近日，《天長市博資清潔科技有限公司“2018.5.23”中毒窒息事故調查報告》已經市政府批覆同意，現根據相關規定公開如下：
天長市博資清潔科技有限公司
“2018.5.23”中毒窒息事故調查報告
2018年5月23日17時30分左右，天長市博資清潔科技有限公司員工在汙水處理站（以下簡稱：天長博資公司）進行水泵維修作業中，發生一起因中毒窒息造成3人死亡的較大生產安全事故，直接經濟損失520餘萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規定，滁州市人民政府授權滁州市安全監管局組織成立由市安全監管局局長孔祥寧任組長，天長市人民政府、市監委、市安全監管局、市公安局、市總工會、市環保局等相關人員組成的天長市博資清潔科技有限公司“2018.5.23”中毒窒息事故調查組（以下簡稱：事故調查組），並邀請市環保專家為事故調查工作提供相關技術支持。
調查組按照"四不放過"和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，在有關部門、單位的積極配合下，通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，核實了事故發生的經過，分析了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故暴露出的問題，提出了防範整改措施，形成了《天長市博資清潔科技有限公司“2018.5.23”中毒窒息事故調查報告》。現將事故情況報告如下：
一、事故發生單位及相關人員基本情況
（一）企業概況
天長博資公司位於天長市楊村鎮工業園區內康達路，成立於2011年8月11日；類型：有限責任公司；統一社會信用代碼證：91341181580141829H（1-1）；法定代表人：王某湖，註冊資本貳仟伍佰貳拾萬元整；經營範圍為：木漿棉製品生產、銷售，自營和代理各類商品和技術的進出口業務（依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動）。公司董事長為王某中（長住南京市，基本上每月才來公司1次），實際控制人為王某湖，總經理為餘某炳。公司環保安全工作由余某炳負責。該企業是天長市楊村鎮招商引資項目。公司現有職工70餘人，其中行管人員8人，設有財務室、辦公室、技術部、化驗室、生產部、銷售部；2017年度公司銷售收入為3200萬元。
（二）發生事故汙水處理站基本情況
2012年5月，天長博資公司委託合肥藍翔環保科技有限公司對該公司汙水處理站進行設計，形成《天長市博資清潔科技有限公司汙水處理工程方案設計》，2013年3月，汙水處理站工程完工。汙水處理站建有調節池（1600×470×460cm）一座、水解酸化池（SBR1）、接觸氧化池（SBR2）（760×450×460cm）各一座以及汙泥沉澱池、生產廢水池、斜管沉澱池等（見附件1）。2014年5月，天長市環境保護監測站委託上海譜尼測試技術有限公司對該公司排放的二硫化碳、硫化氫進行了檢測，並於當年6月3日出具了《檢測報告》。由於汙水處理站散發惡臭氣體對周邊企業和居民產生影響，為了加強企業廢水的深度處理，提高工業副產品的利用率，減少汙水排放量，降低排水中的硫化物含量，實施節水工程，2016年4月，公司立項對汙水處理站進行技改，2016年12月，委託安徽省華都工程諮詢有限公司編制了《天長市博資清潔科技有限公司廢水處理技術改造工程技術方案》，主要是新增砂濾工藝，實現汙水處理站出水的中水利用。2017年3月，公司對汙水處理站進行改造，主要對調節池進行密閉圍擋、新增汙水分離裝置。
發生事故場所為汙水處理站調節池，池四周及頂板用塑料板圍擋，僅在池東邊水泵處留有一個約1×1米的維修門，相對封閉，自然通風不良，是典型密閉空間（有限空間）。事故發生時，池內水深約0.9米。該企業生產過程中使用二硫化碳進行黃化反應，且涉及硫酸鈉、漂白粉、木漿粕、燒鹼等化工原料，調節池內汙水存在硫化氫（2014年6月3日，上海譜尼測試技術有限公司出具的《檢測報告》中，就明確檢測到硫化氫氣體），同時工藝中加之當天氣溫高等原因，調節池內汙泥中存在蛋白質等含硫有機質，在厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下分解產生硫化氫，並在密閉的調節池內積聚，形成可導致中毒死亡的高濃度硫化氫氣體環境。
5月24日上午，天長市環保局委託安徽基越環境監測有限公司對汙水處理站調節池汙水、廠界空氣進行了取樣檢測。該公司出具的《檢測報告》仍檢測出汙水中硫化物濃度為0.052 mg/L，廠界空氣中硫化氫含量達0.016 mg/m3（見附件2）。
（三）公司安全管理和現場管理情況
公司主要負責人及分管負責人未經安全教育培訓；
未對員工進行車間、班組安全培訓（無培訓記錄、臺賬）；
有限空間專項隱患排查治理工作不到位，作業場所安全風險辨識不全，工作票審批制度落實不嚴，有限空間作業人員專項培訓不足（僅汙水處理站管理員1人經過培訓，未對機修班人員進行培訓），未制定有限空間現場處置方案。
現場缺少有限空間場所危險標識和警示牌；
未配備空氣呼吸器（僅配備自過濾式防毒面具）；
無通風設備，無安全帶；
缺少監護人員。
（四）事故當天天氣情況
天長市氣象局發佈的天氣信息：5月23日，晴到多雲，偏東風轉東南風3級，最高氣溫27度。
（五）死亡人員情況
劉某龍，男，198X年XX月XX日出生，身份證號碼：341181198XXXXXXXX，家庭地址：安徽省天長市楊村鎮XX村XX隊XX號，工種職務：機修班班長，於2015年2月26日進廠，工齡4年。天長博資公司與劉某龍簽訂勞動合同，固定期限為：2016年7月1日至2017年6月30日，合同已過期。天長博資公司為劉某龍辦理了工傷保險。
畢某連，男，197X年X月X日出生，身份證號碼：342321197XXXXXXXXX，家庭地址：安徽省天長市楊村鎮XX村XX隊X號，工種：機修工，於2017年3月10日進廠，工齡2年。天長博資公司與畢某連簽訂勞動合同，固定期限為： 2016年4月10日至2017年4月9日，合同已過期。天長博資公司為畢某連辦理了工傷保險。
胡某榮，男，196X年X月XX日出生，身份證號碼：342321196XXXXXXXXX，家庭地址：安徽省天長市銅城鎮XX村XX隊XX號，工種：汙水處理工，於2016年5月6日進廠，工齡3年。天長博資公司胡某榮簽訂勞動合同，固定期限為：2016年7月1日至2017年6月30日，合同已過期。天長博資公司為胡某榮辦理工傷保險。
二、事故發生的經過及救援情況
（一）事故發生經過
2018年5月20日前後，天長博資公司汙水處理站調節池水泵損毀，無法使用，公司交由機修班維修。
5月23日上午，機修班班長劉某龍自行決定維修水泵，於是帶領工人畢某連拉了一臺新水泵，放到汙水處理站調節池旁邊空地上。
下午13時左右，維修班劉某龍、畢某連、李某國來到調節池南側的維修現場，劉某龍請公司電工陳某保一同焊接水管，中途李某國有事離開了現場。
17：20分左右，水管焊接好，因水泵和水管較重，劉某龍就喊吳某林、胡某榮、陳某保和分離裝置操作工李某江幫忙，六個人合力將新水泵和水管抬到處理池沿口，準備安裝。
17：30分左右，因安裝新水泵時，原有的舊水管礙事，新水管彎頭難以接正，畢某連在未佩戴防毒面具和未系安全繩的情況下，下到調節池內第二層鋼管上（兩層鋼管主要是支撐調節池，防止池壁坍塌），因兩層鋼管較近，畢某連便坐在鋼管上，不到1分鐘，就聽“撲通”一聲，畢某連倒向調節池內，臉朝下趴在水面上，沒有任何反應。
這時，李某江立即跑到車間喊人，吳某林跑去關閉機器設備，其他人找防毒面具。此時，在場人員在沒有及時報警，沒有分析事故原因，沒有采取任何防護措施就開始盲目施救。
先是劉某龍手扶防毒面具，從梯子上下去救人，剛把畢某連從梯子西面拖帶東面梯子旁，就倒向調節池內。
緊接著，胡某榮拿著繩子，在未佩戴防毒面具的情況下，從梯子下去救人，尚未下到梯子底部就倒下。
吳某林關閉機械設備、找到並佩戴防毒面具後也爬梯子下去救人，當下到梯子底部，試圖拉人時，突感呼吸困難，立即順梯子往上爬，離調節池沿口約40cm時昏迷，幸被沿口上工人拉住並被拖出。
這時，公司負責人王某湖、餘某炳及車間其他人相繼趕到現場，由於調節池仍然散發濃烈的氣味，無法下去救人，於是工人們趕忙找繩子、鉤子救人，並撥打120、119、110電話。同時，工人開始拆除調節池四周的密閉圍擋，以便通風。
接警後，楊村鎮派出所民警立即趕到現場，維持現場秩序。約18時左右，天長市消防大隊和天長市藍天救援隊趕到現場，針對現場情況，救援人員決定在調節池上面利用繩子套住遇害者，將人救上來。
約18:30左右，三人先後被救出調節池，後經120醫生確認，3人均無生命體徵，遺體隨後被送往天長市殯儀館安放。
（二）應急處置情況
事故發生後，楊村鎮立即啟動應急處置程序，同時向天長市主要領導及相關部門報告事故情況。接報後，天長市委書記鄧繼敢，市委常委、政法委書記王勇，副市長、公安局長張友軍第一時間趕到現場指導處置工作。市消防、公安、安監、衛計、環保等部門隨後也趕到現場。鄧繼敢書記現場作出重要指示：一要迅速安撫穩控家屬，要及時調查事故原因，二要妥善做好事故善後工作。市長朱大綱因出差在外地，用電話要求相關單位全力做好善後工作，調查事故原因，深刻反思，採取有效措施，嚴防此類事故再次發生。公安機關和楊村鎮現場隨即成立三個包保穩控小組負責人群疏散、現場控制、家屬情緒安撫、維穩善後和調查取證工作。接到事故報告後，滁州市市委市政府主要領導作出批示，副市長姚志和市安監局局長孔祥寧先後迅速到達現場。姚志副市長對事故善後處理及防範事故提出明確要求。接報後，省政府主要領導及分管領導分別作出重要批示，要求全力搶救傷員，處理好善後工作，查明事故原因，嚴肅追究相關責任人。受省安監局領導指派，監管二處吳學海處長帶領有關人員也連夜趕到天長市，指導事故處置和善後工作。
天長市公安機關第一時間控制了企業法人，並對相關人員進行詢問。楊村鎮政府連夜召開黨政班子成員、部門負責人、村組幹部、城管、公安、法律顧問等人員的專題會議，對下一步的善後處置工作進行了具體分工安排。同時要求涉事企業立即停產整頓，全鎮所有企業“舉一反三”全面開展安全生產隱患大排查大整改。天長市政府連夜擬定隱患排查治理及事故警示教育方案，進一步對全市安全生產工作進行調度部署，在全市開展為期6個月的安全隱患排查治理攻堅專項行動。5月24日上午，天長市安全生產監督管理局依法下達《現場檢查記錄》，責令企業停產整頓。
5月28日，企業分別與3名死者家屬就賠償進行協商，達成協議，遇難者遺體已全部火化。
三、事故人員傷亡和經濟損失情況
事故共造成3人死亡，直接經濟損失520餘萬元人民幣。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
畢某連違反有限空間作業有關規定，在未佩戴空氣呼吸器及安全繩的情況下進入有限空間內作業，導致吸入硫化氫氣體中毒死亡，這是事故發生的直接原因。
劉某龍、胡某榮在未採取可靠防護措施情況下盲目施救中毒死亡，導致事故後果擴大。
（二）間接原因
1. 天長博資公司安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，安全管理制度和操作規程不落實；企業“三級”安全教育流於形式，職工安全意識淡薄，自救互救能力較低；職工勞動防護用品配備、管理不到位，現場管理嚴重缺失。
2. 楊村鎮黨委、政府履行安全生產屬地管理職責不到位。貫徹落實上級關於安全生產重點工作部署要求執行不力，對企業存在的隱患排查治理不認真、不全面、不徹底，風險防控“六項機制”建設未開展等問題，督促檢查不到位。
3. 天長市經濟和信息化委員會（以下簡稱天長市經信委）履行行業安全管理職責不到位。安全生產檢查流於形式，對天長博資公司未開展有限空間辨識、未建立有限空間臺賬、未開展有限空間專題培訓、未在有限空間場所設置警示標誌等突出問題失察；對有限空間作業安全條件確認專項檢查工作重視不夠，未將天長博資公司作為有限空間作業重點企業進行監管，導致該公司有限空間作業安全生產工作處於脫管狀態。
（三）事故性質
調查認定，天長市博資清潔科技有限公司“2018.5.23”中毒窒息事故是一起因職工違章指揮、違規作業、違反勞動紀律，且現場管理缺失而導致的較大生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）建議免於追究責任人員
1、畢某連沒有嚴格遵守“先通風、再檢測、後作業”的規定，在沒有對調節池進行通風和檢測，沒有佩戴個體防護用品即違規進入調節池內作業，對事故發生負有直接責任。鑑於本人在事故中死亡，建議免於追究責任。
2、劉某龍缺乏有限空間作業知識，違反有限空間作業安全管理規定，違章指揮，在未確定汙水處理站調節池是否存在有毒有害氣體的情況下，帶領畢某連等進入調節池區域作業；在事故發生後，在未配備符合防護要求的安全防護用品的情況下，盲目進入有限空間施救，對事故發生及事故後果的擴大負有直接管理責任。鑑於本人在事故中死亡，建議免於追究責任。
3、胡某榮在事故發生後，未配備符合防護要求的安全防護用品的情況下，盲目進入有限空間施救，對事故後果的擴大負有直接責任。鑑於本人在事故中死亡，建議免於追究責任。
（二）建議移交司法機關處理人員
王某湖，天長博資公司法定代表人、實際控制人，安全生產第一責任人，未認真履行安全生產法定職責，對企業存在的事故隱患和重大安全風險未及時進行整改，對職工違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的行為未及時有效制止。對事故發生負主要管理責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關處理。
（三）對事故責任人及責任單位的行政處罰處理建議
1、餘某炳，天長博資公司總經理，分管生產、安全工作。未認真履行法定職責，對有限空間作業現場管理不嚴，組織職工安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條第（三）、（五）款的規定，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》（國家主席令第13號）第九十二條第（一）項規定，建議處上一年年收入（130260元）30%的罰款，計39078元。
2、天長博資公司，未依法落實安全生產主體責任，公司主要負責人不具備與所從事的生產經營活動相應的安全生產知識，安全管理混亂；“三級”安全教育培訓不落實，職工安全意識淡薄，自救互救能力較低；作業場所安全風險辨識不全，有限空間專項整治工作不力；風險防控和隱患排查治理工作不認真、不細緻、不徹底；違章指揮、違規作業、違法勞動紀律問題突出。違反了《中華人民共和國安全生產法》（主席令第13號）第四條、第十七條、第二十四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條等相關規定，對該事故的發生負有直接責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項之規定，建議對其處以99萬元罰款，並納入安全生產領域失信聯合懲戒“黑名單”，予以公開懲戒。
（四）對相關管理責任單位、責任人的責任認定和處理建議
1、高某松，公務員，中共黨員，天長市楊村鎮副鎮長，兼鎮安全生產工作領導小組常務副組長，主管安全生產工作。督促企業認真開展隱患排查治理和風險防控工作不到位，對事故的發生負有主要監管責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予其行政記過處分。
2、秦某生，公務員，中共黨員，天長市楊村鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作。未認真履行法定安全職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對鎮政府分管領導及有關職能部門履行職責不到位問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第8條的規定，建議給予行政警告處分。
3、 楊某明，公務員，中共黨員，天長市楊村鎮黨委書記。未認真履行安全生產黨委領導責任，對安全生產工作疏於監督管理，督促鎮政府及其職能部門開展安全生產監督檢查力度不夠，對鎮政府及有關職能部門履職不到位問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》等黨內有關規規定，建議由天長市紀委給予誡勉談話。
4、馮某江，黨員，天長市經信委副主任，分管安全生產工作，履行行業安全管理職責不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》等黨內有關規規定，建議由天長市紀委給予誡勉談話。
5.天長市經信委履行行業安全管理職責不到位。對企業日常安全生產督查檢查不認真，履行部門安全監管職責不到位。建議責令其向天長市人民政府作出深刻書面檢查。
6. 天長市楊村鎮黨委、政府履行安全生產屬地管理職責不到位。貫徹落實上級關於安全生產工作部署要求不力，屬地安全監管工作存在盲區和死角。建議責令楊村鎮黨委、鎮政府分別向天長市委、市人民政府作出深刻書面檢查。
7.天長市人民政府履行安全生產屬地管理職責不到位。建議責令天長市人民政府向滁州市人民政府作出深刻書面檢查。
以上涉及有關責任單位、責任人員黨紀、政紀處分的，由天長市按照幹部職工管理權限落實處分決定，並將處理結果報滁州市監委、安全監管局備案。對單位的罰款行政處罰，由滁州市安全監管局實施。
六、事故防範和整改措施
天長博資公司“5.23”中毒窒息事故教訓是深刻的。各地各有關部門和單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防範和遏制類似事故發生。
（一）堅持以人為本，切實增強安全生產責任意識。
要嚴格貫徹落實安全生產工作“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三個必須”（管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全）要求，進一步強化安全發展理念和安全生產紅線意識，始終把人民群眾生命財產安全放在首位，建立健全安全生產責任體系，織密織牢安全管理網絡，壓緊壓實安全生產責任。
（二）強化隱患排查治理，嚴厲打擊安全生產非法違法、違規違章行為
天長博資公司要深刻吸取事故教訓，依法履行安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制，嚴格落實規章制度和操作規程，完善應急預案並開展經常性應急演練；加強安全培訓教育，提高從業人員安全防範意識和應急知識，督促企業開展內部專題教育，落實崗前培訓，堅決杜絕盲目施救，避免事故傷亡擴大；全面開展風險分級管控和強化安全生產風險管控工作“六項機制”建設，整改消除各類安全隱患、配備必要個人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。
天長博資公司要積極排查整改安全隱患，整改完成後，由天長市人民政府組織相關部門驗收合格後方可恢復生產。
（三）加強宣傳教育，紮實抓好有限空間作業安全治理
天長市行業主管部門和各鄉鎮、街道辦事處要對本行業、本地區生產經營單位認真排查，建立本行業、本地區有限空間企業檔案。要督促企業建立健全有限空間作業安全責任制度，指導企業開展有限空間辨識，建立有限空間管理臺賬；要對涉及有限空間作業的企業負責人，組織開展有限空間作業安全知識專項培訓，進一步提高企業負責人的安全意識和管理能力；要採取購買社會化服務的方式，聘請專家對涉及有限空間作業的企業進行隱患排查，對排查出的隱患，要督促企業儘快整改到位；要充分利用廣播、電視、政務微信、微博等媒體廣泛發聲，大力宣傳有限空間作業安全知識，增強民眾的知曉率和普及率。
（四）夯實基層基礎工作，切實提高安全生產保障能力
要切實加強基層安全監管隊伍建設，配齊配強安全監管人員，加大日常督查檢查頻度和力度，切實提高工作效果。要積極探索推廣有限空間作業社會化服務，鼓勵相關企業購買第三方服務，提高專業化、科學化和本質化安全水平，防止因施救不當導致事故傷亡擴大，切實維護廣大人民群眾和從業人員生命財產安全。
（因保護個人隱私，本報告已對相關個人信息做相應處理）
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