作 者：棗陽市第一人民醫院醫學檢驗科 邱榮強
審 核：棗陽市第一人民醫院醫學檢驗科主任 肖傳宇
臨床上，我們經常會取傷口分泌物進行分泌物培養，特別是我們骨科，創傷的病人較多，特別是開放性損傷的傷口，術後經常遇見傷口感染、滲液，甚至是出現膿性分泌物。這時候，分泌物培養及藥敏結果將對我們的抗感染治療有著極其重要的指導作用。以往我在臨床工作中遇到傷口感染的病例，只是知道這樣的病人要取分泌物培養，然後機械的去取分泌物，等待藥敏結果回報後更改抗感染治療方案。直到遇到一例小腿感染的病人，整個治療過程引發了我很多的思考。
患者女性，33歲，因“右小腿紅腫、疼痛6天”入院，查體：右小腿中下段紅腫，以內側為甚，內側局部可觸及波動感，局部皮膚溫度增高，右下肢血運可。入院後行MRI檢查提示：右脛腓骨中下段軟組織感染。後行膿腫切開引流，術中見有約20ml黃色膿液流出，取膿性分泌物送培養+藥敏。然後常規與患者溝通：“你這軟組織感染嚴重，都是黃色膿性分泌物，考慮金葡菌感染可能性大，暫時按經驗用藥，等我們分泌物培養結果回來後，再根據藥敏調整用藥。”其實當時心中蠻確定患者應該就是金葡菌感染，等了三天，分泌物培養+藥敏結果回報如下：
當時心中是有很大的疑惑，然後跟病人解釋：“雖然結果是陰性的，但感染是肯定的，不然就不會流膿了，下次換藥再取一個分泌物看看。”私下裡跟科室老師請教，科室老師指導說：“膿性分泌物裡面都是壞死的東西，是培養不到細菌的，下次取分泌物取點帶血的。”換藥的時候再次取分泌物，特意在周圍組織上刮蹭，取到帶血的分泌物送培養，心裡想：這次應該肯定能培養出細菌了吧。又焦急的等待了三天，分泌物結果終於又回報了：
What?還是陰性？這下我有些接受不了這個結果了，立馬瀏覽相關醫學網站，查找相關知識，對標本採集相關知識總結如下：1.首先要明確膿性標本（分泌物或穿刺液）是否為細菌感染引起，也依賴於感染的程度和性質，而不是可疑的病原體。這可結合標本直接塗片染色鏡檢來看標本中是否存在細菌。創傷標本如果沒有炎性細胞可能說明採集了表皮正常菌群，與疾病過程無關，應重新採集；2.對大多數開放性傷口，採集前應進行處理，除去表面定植菌群；3.標本中的膿細胞可能是白細胞吞噬掉細菌後中毒而死亡的屍體，細菌被白細胞吞噬後，白細胞及死亡後的屍體釋放出某些抑菌物質，抑制了細菌的進一步繁殖；4.深部膿液內本來是厭氧菌生長，用常規有氧條件培養，細菌不會生長；5.標本中可能存在苛養菌或慢生長菌，但受接種的培養基、培養環境和培養時間等因素的影響，可能導致膿標本培養不出細菌；6.患者使用了抗菌藥物，體內殘餘抗菌藥物抑制了細菌生長；7.標本採集、保存及送檢過程方法不當也可能導致培養不出細菌。閉合膿腫應取滲出物和膿腫壁標本，不能用拭子採集標本，防止標本乾燥及標本中可能存在的厭氧菌死亡。開放病灶和膿腫：儘量去除表面菌落，用拭子在病灶活動區域或基底部採取標本，置於需氧培養基中或運送培養基中送檢。也可對滲出液做需氧培養，開放病灶不能做厭氧培養；8.在採集標本時，應注意無菌操作，以防止帶入與感染無關的皮膚定植菌；9.應儘可能在使用抗菌藥物前採集標本，若患者在採集標本前已使用抗菌藥物，應在檢驗申請單上註明應用的抗菌藥物，並在下次使用抗菌藥物前採取標本；10.標本採集後應在室溫2小時內送至微生物室接種處理，若不能及時送檢，需氧培養的標本除對環境敏感的淋球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌等標本外，可保存在4℃冰箱中，但保存時間不超過24小時。
通過查找資料學習，也大概解開了我心中的疑惑。雖然分泌物培養結果一直為陰性，但患者經過切口引流換藥及抗感染治療後，感染也控制住了，切口無膿性分泌物，接近癒合，轉回當地醫院繼續抗感染治療了。
還有一個病人，男性，17歲，因“左足紅腫、疼痛1周”入院，查體：:左足紅腫壓痛明顯，局部皮膚溫度升高，未及明顯波動感，左足踇趾背側可見約0.5cm*1cm大小竇道，傷口內有分泌物滲出，左足活動受限，患肢末梢血運可。入院後取傷口分泌物送培養，經驗性使用抗菌藥物，盼望著盼望著，分泌物培養+藥敏結果回報了：
心中萬分激動，立即準備調整抗菌治療方案，打開工作站，根據藥物試驗原則，優選A組敏感藥物，苯唑西林無藥，頭孢西丁無庫存；那好吧，再來看看B組敏感藥物吧，利福平無庫存，四環素已經淘汰了，利奈唑胺沒有，替加環素沒有，萬古黴素特殊級抗生素，最後考慮；看著這樣的結果，心裡一萬隻羊駝在奔騰，沒辦法了，只能考慮C組了，左氧氟沙星、阿米卡星、慶大黴素這些藥倒是都有。這個分泌物培養結果雖然是陽性的，但A組、B組的藥除了萬古黴素竟然沒有一種敏感的藥物可用，看著這樣的結果我們臨床醫生也只能苦笑了。所以希望微生物室的老師也能與我們藥劑科的老師溝通下，培養的藥敏結果儘量能包含我們臨床上能開具出的抗菌藥物，這樣對我們臨床醫生的治療才有真正的幫助。
通過以上兩個病例，可以看出我們部分臨床醫生對微生物意識相對薄弱，希望微生物室老師能經常下臨床進行宣教，定期講解一些微生物知識，特別是標本留取的注意事項，爭取不放過任何一個病原菌，讓患者在最短的時間內得到最有效的治療。臨床與醫技科室、醫技科室之間也要加強溝通，交流經驗，並肩作戰，最終達到為病人驅除病魔的目的！
對骨科王浩醫生分析的這份藥敏報告，提出檢驗科（邱榮強）的一點反饋：
病例和藥敏報告回顧：男性，17歲，因“左足紅腫、疼痛1周”入院，查體：:左足紅腫壓痛明顯，局部皮溫度升高，未及明顯波動感，左足踇趾背側可見約0.5cm*1cm大小竇道，傷口內有分泌物滲出，左足活動受限，患肢末梢血運可。入院後取傷口分泌物送培養，經驗性使用抗菌藥物，盼望著盼望著，分泌物培養+藥敏結果回報了：
對此，我想闡明的一點關於藥敏組合和分類的小知識：對檢測到的可能的致病菌進行藥敏試驗時，我們對於藥物的選擇是參照美國 CLSI 推薦的標準來決定的。尤其是使用全自動微生物分析儀進行藥敏試驗時，一般實驗都會有固定的藥敏組合，並不會人為的進行添加或減少。不同的藥物會使用不同的藥物組合，但總體上會對所選藥物進行以下分類：
--A組：首選，常規試驗和報告
--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用
–細菌對A組抗生素耐藥
–病人對A組抗生素過敏
–嚴重感染或多部位、多種細菌混合感染
–控制傳染病流行
--C組：備選抗生素，在下列情況下使用
–對一個或多個首選藥耐藥的地區流行株感染
–控制傳染病的流行
--U組：包含某些僅用於或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物
因此，同一張藥敏報告單中包含的藥物有A組、B組甚至可以有C組和U組；不同的標本檢出同樣的細菌，藥敏報告單中的藥物也不會相同。
以下來具體分析下這個藥敏報告單：A組裡面頭孢西丁敏感，參照註釋1“可以考慮對β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑的複合物，口服頭孢類藥物、注射頭孢類藥物和碳青黴烯類藥物也敏感。”以及註釋3：該金葡菌產β-內酰胺酶，“如果對苯唑西林敏感，則僅對β-內酰胺酶不穩定的青黴素耐藥，對各種加有β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑的青黴素類，頭孢類，碳青黴烯類均敏感。”綜合註釋1和註釋3解讀，您就不能使用廣譜的青黴素這類藥物，您可以使用阿莫西林克拉維酸，氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦等β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑的複合物類藥物，還有頭孢類的對陽性球菌金葡菌有作用的藥物，比如一二代頭孢頭孢唑林、頭孢克羅、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁等等頭孢菌素，還有碳青黴烯類的亞胺培南、美羅培南等等。
根據CLSI（美國臨床實驗室標準化協會）提出的藥敏標準，頭孢西丁結果可以判斷和預報一些抗生素敏感情況，所以並不需要全部都反應在化驗單上，所以上面提到的那些藥物都可以根據病人情況來選擇使用。
文章中提到“B組敏感藥物，利福平無庫存，四環素已被淘汰，利奈唑胺沒有，替加環素沒有，萬古黴素特殊級抗生素，最後考慮。”的情況，這麼多推薦治療陽性球菌的藥物都沒有貨嗎？帶著這個疑問，我去諮詢了藥學部老師：對於利奈唑胺，替加環素等這類特殊抗生素，需要臨床科室根據自身需求制定採購計劃，然後對藥學部進行採購申請，常規情況下醫院並沒有對此類藥進行庫存。此外，四環素也並未淘汰，只是目前的臨床應用相對變少（可能因為病原菌耐藥性較高以及肝損害、不良反應等一些原因），但如果掌握好其適應症，應該也是安全有效的廉價藥物。
C組是替代用藥，註釋2提到，氨基糖苷類敏感，可搭配敏感的抗生素聯合用藥，所以它可搭配A/B組藥物使用，不作為治療病原菌的首選和次選藥物。氯黴素只對用於對泌尿道感染不常規報告，骨科分泌物不適用此藥。
此外，註釋4提到對四環素敏感，則對多西環素和米諾環素敏感（但不能反推），這也是屬於預報。萬古黴素的確不能隨便使用，它是控制抗生素濫用和治療MRSA上最後一道防線。
最後，談談臨床老師們對用藥可能存在的一些誤區：大家可能會認為藥敏試驗應該按照臨床能開具和經驗性使用的一些藥物來進行報告。對此，我想說微生物的藥敏結果往往是直接指導臨床來進行用藥的，這些分組的推薦用藥是經FDA批准的針對這些臨床適應症來進行規範使用的，國內醫院原則上也都會這樣用藥。目前國內，在抗生素未按規範使用及濫用的大環境下，多重耐藥菌的出現愈漸頻繁，這就更需要臨床一線醫生遵循基本診療規範，合理使用抗生素，在藥敏報告未出來之前，雖可以經驗性的先使用抗生素，但也需要“循證醫學”提供的相關理論作為支持。希望日後醫院在合理規範用藥方面能夠更完善的發揮其管理、協調以及資源分配的作用，多個科室一起努力，為整個社會合理規範使用抗生素貢獻出自己的一份力量。
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