一位有高血压病史的老年男性，曾因心脏问题住院治疗。一次体检中发现脉搏不规则，通过其12导联心电图能看出哪些问题？一起来看看Medscape发表的PhiliP J. Podrid教授这则病例吧。
病例简介
患者，男性，79岁，有高血压病史，目前服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。患者五六年前曾因心脏问题进行过手术，但未能提供准确病史。脉搏不规则，12导联心电图如图1。
图1
问题
从心电图可看出以下哪些问题？
A. 窦性心动过速，左束支传导阻滞（LBBB），莫氏II型；
B. 窦性心动过速，心房（A）感知，心室（V）起搏，偶尔无节律感知；
C. 非持续性室性心动过速；
D. 房速；
E. 窦性心动过速和双心室起搏器。
诊断
窦性心动过速，右心室起搏器，与P波同步的心室起搏（心房感知，心室起搏），心房感知失败导致的假性Ⅱ度房室传导阻滞。
讨论
患者节律规则（图2），心率130次/分钟，QRS波群时间0.16秒，每个QRS波群前均有起搏器刺激。QRS波群表现为LBBB形态，I导联R波宽大（←），V1导联可见深QS波（→），这是右心室起搏器。虽然QT/QTc间期延长（320/470 ms），但考虑到QRS波群时限延长（260/380 ms）时是正常的。每个QRS波群之前均有P波出现（+），此为心房感知，心室起搏或P波同步的心室起搏。
图2
I、II、aVF和V4-V6导联可见P波直立，为窦性心动过速。节律停顿处为P波未向下传导（↓）所致，不会引起起搏器刺激或QRS波群同步，发生这种情况是由于未感知到P波，其落入心室后心房不应期（PVARP），这是一段“空白”期，即心室刺激已发出但P波无感知，PVARP决定了起搏器的上限速率。潜在的窦律接近速率上限，大多数P波可被感知，产生心室刺激。然而窦性节律稍有增加，起搏器就不能感知到P波，导致停顿，称为假性Ⅱ度房室传导阻滞。
每一个停顿后紧跟一个复合波，为房室顺序起搏，并且可看到两个起搏器刺激。第一个是心房（↑），第二个是心室（^）。起搏器的下限速率为78次/分钟，由上一个心室刺激到心房刺激的间隔时间决定。
来源
PhiliP J. Podrid. Can You Make 'Sense' of This ECG? Medscape. August 9, 2018.
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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