09.03 想快速诊断肺栓塞？警惕“心电图”挖坑！

心电图，诊断肺栓塞的“双刃剑”心电图，用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助，用得不当则易掉入误诊的“陷阱”中。

作者｜人间世

来源｜医学界心血管频道

如何快速诊断肺栓塞，一直是临床上比较棘手的问题。心电图作为一种简单易行、无创廉价的检查方法，其实能给我们提供一些诊断上的蛛丝马迹。

但是肺栓塞的心电图改变并不特异，用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助，用得不当常会误诊为其他疾病，特别是掉入冠心病的“陷阱”。今天就跟大家分享一下关于肺栓塞的心电图表现。

肺栓塞的病理生理学变化

要理解肺栓塞的心电图变化，首先得了解肺栓塞后的血流动力学改变。

• 首先，肺栓塞会引起右室压力负荷迅速增加，可以造成右室扩张及舒张功能不全。所以对应右室的III导及V1-V2导的心电图变化多较为明显。

• 其次，右室功能不全，引起右室排血量下降，左心室前负荷减少，同时室间隔左移，导致左室充盈不足、心搏量下降、血压降低、冠脉灌注不足而引发心肌缺血。因此肺栓塞也可表现为广泛心肌缺血的征象，甚至是STEMI样的心电图，极易误诊或漏诊。

肺栓塞常见的心电图改变

1经典的SIQIIITIII

所谓的SIQIIITIII是指I导出现S波或S波加深、III导Q波出现及T波倒置，是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形，发生率为15%-25%。其发生机制为右心扩张，导致心脏沿长轴顺钟向转位，使得额面QRS向量环顺钟向转位，影响了起始向量和终末向量。

图1：心电图示SIQIIITIII

2胸前导联T波倒置

胸前导联T波倒置是肺栓塞最常见的改变之一，发生率约40%-68%。

T波倒置多出现在V1-V3导，也可扩展到V4-V5导。T波倒置多呈对称性，且倒置深度由右向左逐渐变浅，这是与冠心病明显不同的一点。其发生机制可能为右室室壁张力增加，主动脉和右室壁间压力阶差减少，导致右冠灌注减低和右室心肌缺血。

图2：心电图示III、aVF、V1-V4导T波倒置

图3：心电图示SIQIIITIII、V1-V4导T波倒置

3右束支阻滞

右束支可分为完全性或不完全性，发生率约25%。

肺栓塞的右束支阻滞多呈一过性，随着血流好转而消失。有学者认为新发生的右束支阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。发生机制可能为急性右室扩张限制向心内膜下右束支所在血管供血有关。

图4：心电图示完全性右束支阻滞

其他的肺栓塞相关心电图改变还包括窦性心动过速、肺型P波、电轴改变等。

心电图评分系统

上述的心电图表现并不特异，可出现在正常人或其他疾病患者。但是总体而言，符合的心电图改变越多，肺栓塞的可能性越大。

基于此，Daniel提出了一个可迅速完成的心电图评分系统，见表1。当评分大于10分时，提示严重肺动脉高压。当评分越高，对肺栓塞的诊断约有意义。

表1：Daniel心电图评分系统

肺栓塞是临床上的急重症，其确诊依赖于肺动脉CT、肺通气灌注及肺动脉造影等。而心电图是诊断肺栓塞的有力工具。但需要注意的是，同时心电图表现并不特异，针对心电图改变的解释需结合病情和其他辅助检查结果，进行全面分析，综合判断，切不可“一叶障目，不见泰山”。