An｜釋案解惑
案管家 Case Housekeeper
魏小歡 | 甘谷縣人民法院
對涉及“新農合”醫療費報銷的人身損害賠償案件，本文列舉了三個案例說明案件情況，整理歸類各地法院的四種裁判方式進行分析說明，總結在法官在審理此類案件時，如何更為恰當的適用《民法通則》《侵權責任法》《道路交通安全法》《社會保險法》等法律中的相關條款，探討在當前的立法基礎上法官辦理此類案件應該考慮哪幾個方面的問題，從而在審判實踐中明確依據、減少誤差、正確裁判，實現類案同判、定紛止爭、服判息訴的目的。同時，以此為切入點，論述侵權責任法補償功能的實現方式，提出“新農合”報銷制度在實踐中的作用與西方社會普遍福利制度之間有相似之處，在風險分散機制和社會保障制度下，機動車案件中的“新農合”制度在充實多元損害補救體系中能夠發揮其獨特的作用。最後本文從人文關懷的角度，說明對農村機動車案件中“新農合”報銷這一實際存在的問題深入思考的必要性。
主要創新觀點：
農村機動車交通事故案件中醫療費已經過“新農合”報銷的案例，在實踐操作中大體有四種裁判結果，本文在分析這些處理模式的法律依據及理論基礎之後，提出在審理時應注意的幾方面問題和原則，為此類案件審判提供更切合農村司法實踐的操作模式。並以侵權責任法的補償功能為基礎，探討現有的風險分散機制和社會保障制度，從而認識到，在當前司法環境下，法官審理案件並不能單純依靠法律技術，更要有人文關懷的精神，對案件所折射出來的社會問題進行深層次思考，以追求司法的公正和人民利益的實現。
機動車交通事故責任糾紛案件是人身損害賠償糾紛案件中比較常見的類型，基層法院在審理此類案件的過程中，經常會發現其中有一部分案件在起訴之前，當事人已經將部分醫療費通過“新農合”進行了報銷，審理此種案件，涉及侵權責任的承擔主體、歸責原則、侵權責任法補償功能的實現等多方面問題，各地法院和辦案法官的處理方式存在較大差異，本文擬從侵權責任法的補償功能這一角度出發，整理歸類各地法院對涉及“新農合”醫療費報銷的人身損害賠償案件的裁判結果，對此進行分析，釐清在審理此類案件時，如何更為恰當的對《民法通則》《侵權責任法》《道路交通安全法》《社會保險法》等法律中涉及的相關條款進行適用，探討在當前的立法基礎上法官如何提出更為合理的處理方式，以達到在實踐中明確依據、減少誤差的目的，保證案件的正確裁判，實現類案同判、定紛止爭、服判息訴的目的。
農村機動車交通事故案件中醫療費已經過“新農合”報銷的案例，在實踐操作中大體有四種裁判結果，本文在分析這些處理模式的法律依據及理論基礎之後，提出更切合農村司法實踐的操作模式，並以侵權責任法的補償功能為基礎，探討在機動車案件中“新農合”報銷制度與西方社會普遍福利制度之間的差異，對相關的風險分散機制和社會保障制度進行闡述，討論“新農合”制度在充實多元損害補救體系中能夠發揮的作用。
一 案情介紹及案件審理結果存在的分歧
（一）案情介紹
案例一：2016年12月5日下午18時許，被告王某無證駕駛無牌照摩托車途經xx鎮xx村316國道時，與騎電瓶車的原告劉某夫妻相撞，電瓶車倒地。之後，原告劉某被送往醫院治療。經門診後於2016年12月7日轉住院部治療11天，診斷為：原告左側多發肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液，住院期間花去醫療費5160元。原告電動車損壞。2017年3月劉某將本案訴至法院，訴訟請求為：1.判令被告支付原告侵權損害賠償金32650元（包括醫療費、護理費、誤工費、電動車修理費、精神損害賠償金等）；2.判令本案訴訟費由被告承擔。劉某將本案訴至法院後，在2017年4月份，原告覺得被告方經濟情況太差，賠償的可能性較小，因此辦理了新農合補償手續，對住院部分的醫療費按比例報銷了2625元。
案例二：2016年3月8日，被告王某駕駛甘xxx號牌雅馬哈牌普通二輪摩托車（後載裴某），沿福蘭線由東向西行駛，至上述路段時，與前方同向右側左轉彎的原告張某駕駛的甘xxx號牌普通二輪摩托車相撞，形成道路交通事故。艾某被送往醫院救治後，診斷為：左下肢外傷、左腓骨下端骨折。事故發生後，xx縣公安局交通警察大隊於2017年5月10號作出x公交認字[2017]第00029號道路交通事故認定書，認定王某承擔本起事故的全部責任，張某不承擔本起事故的責任。2017年5月，張某訴至法院，訴訟請求為：1.請求法院責令被告賠償原告醫藥費、誤工費、護理費、交通費、營養費、住宿費、住院伙食補助費、精神撫慰金等費用共計49014.57元；2.請求法院責令被告在交強險範圍內（12.2萬元）先行賠償；3.本案訴訟費由被告承擔。本案中，張某所訴醫療費13523.57元是在訴前經“新農合”報銷後剩餘的醫療費數額，xx省新型農村合作醫療住院補償憑證顯示，原告在2017年3月至4月間，分兩次報銷醫療費用3677.95元、1153.09元，之後將自行承擔的部分訴請法院判決由被告承擔。
案例三：2017年4月6日0時許，陳某無證駕駛無號牌普通二輪摩托車後載趙某、蔣某沿xx縣南濱河路由東向西行駛，至南濱河路路段時，陳某駕駛的二輪摩托車撞在石墩上，致陳某、孫某、蔣某不同程度受傷，車輛受損，形成交通事故。其中蔣某住院後被診斷為：顱骨骨折、創傷性蛛網膜下腔出血、頭皮裂傷、頭皮血腫、左肘關節脫位、左橈骨骨折。事故發生後，xx縣公安局交通警察大隊於2017年4月21號作出x公交認字[2017]第00025號道路交通事故認定書，認定陳某承擔本起事故的全部責任，孫某、蔣某不承擔本起事故的責任。該案訴至法院後，辦案人員在審理案件的過程中查明，蔣某在起訴前已通過“新農合”報銷了醫療費用17396.44元。又查明，被告陳某家庭情況極其困難，無執行能力。
(二)案件特點及審理難點
醫療費在訴前或審理過程中已由新型農村合作醫療制度報銷的機動車交通事故責任糾紛案件，其特點有：一、侵權車輛多為二輪摩托車，無牌無照沒有購買保險。二、侵權人在訴前協商賠償階段沒有盡到賠償義務，沒有賠償意願、不認為自己應承擔賠償義務，或者無賠償能力。三、受害人均為農村戶籍，參保新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”），已報銷部分屬於違規報銷。四、為了能夠得到報銷，受害人的病歷中往往將受傷原因陳述為各種自傷，與機動車侵權無關。五、在進入起訴階段後，當事人或對已報銷醫療費的事實進行隱瞞，或僅對未報銷的剩餘部分提出訴訟請求。
歸納法官在審理此類案件過程中遇到的難點，包括：
第一、對於因果關係的認定存在困難。《侵權責任法》第6條第1款規定：“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任。”一般來說，機動車交通事故侵權責任的構成應該包括四個要件，即存在加害行為、他人的民事權益被侵害、加害行為與民事權益被侵害之間存在因果關係、行為人具有過錯。在此類案件中，原告方為了報銷醫療費用，在醫院治療時，會將受傷原因描述為自傷，比如在案例一中，病歷寫明“因下地幹活不慎摔傷”，案例二中，病歷寫明“因鋼筋戳傷”，案例三中寫明“從高處墜落摔傷”，這類自傷原因皆不能證明案件中的加害行為與民事權益被侵害之間存在因果關係，使得侵權行為構成要件的關鍵環節缺失。基於這一理由，是否能在案件庭審結束之後，以證據不足、侵權行為與損害事實之間不能形成因果關係駁回訴訟請求存在疑問。
第二、對訴訟請求中的醫療費部分，已報銷的部分是否應予扣除。醫療費是因為交通事故行為造成受害人人身損害，受害人就醫治病所支出的費用，最高人民法院《人身損害賠償司法解釋》第19條規定：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。“新農合”的報銷比例一般為75%，法官在審理這類案件的過程中，核對醫療費數額是基於對整體侵權行為的判斷，但對醫療費的全額還是僅對報銷剩餘部分進行處理還需要相關法律法規支持。
第三、根據《保險法》《社會保險法》及《新型農村合作醫療管理條例》等法律法規及政策的規定，由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍，機動車交通事故案件中的報銷情況實際是違規報銷，“新農合”醫療保險機構成為了賠償義務人，在違規報銷後，是否應將醫保中心列為第三人追加應訴？醫保中心的追償權是否屬於本案審理範圍？
第四、是否可參考適用工傷保險與侵權責任賠償競合的處理方法。 “新農合”制度與工傷保險都屬於社會保障制度，在工傷保險制度下，受害勞動者可享有工傷保險賠付及侵權損害賠償兩項請求權，但不可重複獲賠。在工傷賠償領域, 侵權法的填補損害功能的實現受到諸多制約, 在工傷保險給付水平足夠高的條件下, 工傷保險的補償功能是完全能夠取代工傷賠償領域侵權法的填補損害功能的。因此, 從功能上看, 用工傷保險取代侵權賠償也是完全可行的。同樣，在農村普惠的醫療保險制度下，在機動車交通事故這種侵權損害發生後，用“新農合”這種合作醫療保險取代侵權賠償也存在可能性。
（三）不同的裁判方式及法律依據
在司法實踐中，醫療費已由新型農村合作醫療制度報銷的機動車交通事故責任糾紛案件，有以下四種審理結果：
第一種方式：按照一般機動車交通事故案件對醫療費的全部進行審理，不作扣減。依據《侵權責任法》第6條第1款規定：“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任。”的規定，無論醫療費是否報銷，侵權行為人因過錯造成了損害結果，作為賠償義務人，應足額承擔賠付義務，對已報銷的部分仍應賠償。法官審理機動車交通事故責任糾紛，只針對交通事故損害賠償法律關係，不主動審理社會保險關係或其他法律關係。如在胡某訴許某機動車交通事故責任糾紛案中，二審法院認為：新農合制度的建立，既能減輕農民重大疾病醫療費用負擔，又能兼顧農民受益面和受益程度，使得有限的資金髮揮最大的效益，不斷提高農民的保障水平，使農民群眾獲得基本的、最有效的醫療服務水平，胡某在新農合報銷的部分醫療費，屬另一法律關係，不是本案的審理範圍。 (2011)新中民一終字第807號民事判決書，谷登雲等與侯文民人身損害賠償糾紛上訴案中，二審法院認為：人身損害賠償請求權是基於侵權行為而產生，而新農合醫保支付請求權是基於社會保險而產生，二者不屬同一法律關係。投保人是基於自身投保才享有新農合醫保待遇，扣減新農合醫保待遇會造成權利義務不對等，而且也缺乏法律依據。
第二種方式：駁回訴訟請求。在原告方所提交的病歷中註明致傷原因為自傷的，視為因果關係未能形成，侵權責任構成要件不足。“因果關係是侵權責任的重要構成要件，在行為與損害事實之間確定存在因果關係的，就有可能構成侵權責任，沒有因果關係就必然不構成侵權責任。”“新農合”已報銷醫療費的案件，病歷首頁註明自傷的，原告所提供的證據不足以證明因果關係的存在，可以駁回原告訴訟請求。
第三種方式：扣除已報銷的醫療費部分，對剩餘部分進行審理。基於損害填補規則，“損害多少，賠償多少”，受害人不能雙重受益，應將已得到補償的部分予以扣除，對未得到補償的部分由侵權人進行賠償。(2012)三民終字第338號民事判決書，宋紅衛與王賢洪等健康權糾紛案中，二審法院認為：關於宋紅衛在新農合報銷款項20338.16元，其損失已部分得到補償，一審法院判決從賠償總額中將該款項扣除並無不當。在此類處理方式中，醫療費用作為一種財產損失，具有可補償性，其數額是確定的，原告在新農合報銷之後，其損失已經通過其他途徑得到補償，該部分損失已經不存在，原告獲得的賠償不應該超出其實際支出的醫藥費。在(2012)瀘民終字第657號民事判決書，黃其明與曾祥剛等健康權糾紛上訴案中，二審法院認為: 受害人黃其明在未獲侵權人賠償的情況下，新農合已先行對其部分醫療費進行報銷，黃其明在報銷得獲金額範圍內的損失已經獲得填補，自然無權請求侵權人再行賠償。根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第一款（二）項之規定，應當由侵權人負擔的醫療費，不屬基本醫療保險基金支付的範圍。基本醫療保險基金在特定情況下向黃其明先行支付了應由曾祥剛、劉永強承擔的部分醫療費，依照《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款之規定，基本醫療保險基金有權向曾祥剛、劉永強追償，因此，曾祥剛、劉永強的賠償責任並未因基本醫療保險基金的先行支付而減輕。上訴人黃其明認為新農合已報銷的部分醫療費不應從總損失中扣除，應當由其自行享有的主張，不能成立，本院不予支持。
第四種方式：在人民法院受理案件後，由法院將醫保報銷交通事故醫療費用的相關情況通知醫保中心，醫保中心申請以第三人的身份參與訴訟。在這種方式中，因為審理結果與醫保中心存在利害關係，所以將“新農合”報銷交通事故醫療費用的相關情況通知醫保中心，如果醫保中心不放棄追償權利，則列為第三人參加訴訟，在同一訴訟中行使追償權。
二、相關法律基礎及案例評析
（一）新型農村合作醫療的性質及法律規定
新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。它採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，是一項農村居民基本醫療保障制度。在“新農合”的報銷制度中明確規定,在存在第三方責任的情況下，發生人身傷害產生的醫藥費依法由第三責任方承擔，如交通事故、醫療事故、工傷等，此類醫藥費不列入新型農村合作醫療報銷範圍。
2011年7月1日開始實施的《社會保險法》第三十條規定， 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。在機動車交通事故賠償案件中，侵權人即為第三人，所產生的醫療費屬於應當由第三人負擔的內容，不應由“新農合”報銷。對於違規報銷的行為，行政機關和司法機關有追究的職責，通常通過監督檢查等方式“監督交通事故違規報銷行為受到及時查處”。
（二）機動車損害賠償的歸責原則和責任形態
梁慧星教授領導制定的《中國民法典草案建議稿》中，侵權行為篇草案建議稿將交通事故劃分為兩種情形，確立不同的歸責原則：（1）機動車傷害行人與非機動車情形，適用無過錯責任原則。（2）機動車相互碰撞造成損害情形，應適用過錯責任原則，根據雙方過錯大小分擔損失。除上述兩項歸責原則之外，我國現行的機動車交通事故歸責原則體系中，還有兩點特別重要：第一，保險公司的無過錯限額賠償責任。第二，道路交通事故社會救助基金管理機構的無過錯責任。
侵權責任形態是指侵權責任構成及侵權行為類型確定之後,損害賠償責任在不同的當事人之間如何進行分配或者分擔的具體形式。機動車交通事故的責任形態,分為基本責任形態和特殊責任形態,由於機動車交通事故責任是損害賠償責任,其基本責任形態為替代責任和自己責任。
（三）案件審理重點
基於以上分析，法官審理此類案件應從以下幾個方面進行考慮：
第一，從請求權基礎出發，對已報銷部分應該扣減。人身損害賠償請求權的實質是債權請求權，在損失數額一定的情況下，應對已報銷部分予以扣減。對醫療費數額的認定，應嚴格按照醫院的住院費票據原件及新農合報銷的數額和憑證計算，如果原告不能準確提供相關證據，就要承擔舉證不能的法律後果。
第二，醫保中心有追償權。新型農村合作醫療與商業保險有著本質區別，是一種社會保障制度。基於侵權之債，賠償義務人應承擔相應的醫療費賠償責任，同時，賠償權利人也不能獲得醫療費部分額外利益。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。醫保中心享有在報銷額度內向義務人行使代位追償的權利。
第三，填補不能超出損害。在未獲侵權人賠償的情況下，受害人在報銷範圍內的損失已經獲得填補，所填補部分不能超出實際損失，對已報銷部分亦無權請求侵權人再行賠償。
故此，最貼合司法實踐和基層法院審判實際工作的處理方式，是由法官保持中立，不主動依職權將醫保中心列為第三人參加訴訟，但在調解和判決過程中可將已報銷部分予以扣除，這種做法以侵權責任法的補償功為基礎，在實踐中當事人雙方也都能接受。
三 從侵權責任法的補償功能討論“新農合”制度對事故損害的救濟作用
（一）補償功能
侵權責任法的基本功能為補償功能，補償功能是指侵權責任法具有填補被侵權人所遭受的損害的作用，它是侵權責任法的首要功能。通過要求侵權人填補被侵權人的損害，保護被侵權人的合法權益，補償功能有助於實現立法者追求的化解衝突，促進社會和諧穩定的目標。在機動車交通事故責任糾紛案件中，補償功能的實現不僅僅由侵權責任實現，商業保險、社會保險等制度也發揮作用，甚至，成熟的商業保險制度可以替代侵權責任，本應由侵權人承擔的賠償義務轉由財產保險公司承擔。責任保險和各種形式的社會保險分散和負擔了賠償義務，使受害人和侵權人的負擔得到減輕，尤其對沒有償付能力的侵權人和得不到及時救濟的受害人來說，這種制度可以防止矛盾繼續尖銳化。
（二）“新農合”制度的救濟作用
“新農合”制度可以在在機動車交通事故責任糾紛案件中發揮損害救濟的作用，原因如下：
一、在道路交通日益發達，農村社會交通事故糾紛越來越多的情況下，進入訴訟中的糾紛多為無法“私了”協商處理的疑難案件，在此類訴訟中，損害被部分分散有利於定紛止爭。
二、人身損害賠償類案件中，機動車交通事故責任糾紛案件，損害多為過失造成，主觀惡性較小，除去交通肇事犯罪類案件，基於駕駛技術、違章等過錯造成事故，沒有絕對不能獲得救濟的理由。
三、對侵權人來說，醫保機構保有的追償權，形成了新的約束，在未償付報銷金額之前，侵權人的賠償義務仍然沒有完成，不會因為已報銷而免除或被逃避。
四、在交通事故救助基金髮揮作用有限的狀況下，出現侵權人因生活困難而無法承擔賠償義務的案件，“新農合”制度可以減輕雙方負擔，避免矛盾激化而形成新的社會問題，這也符合“新農合”的社會公益性質。
（三）可期待損害補救作用與社會保障功能的實現
我國機動車保險體系尚不健全，還沒有足夠的風險分散機制為無過錯責任提供支持。目前，一個包括侵權責任、商業保險、強制責任保險、社會保險在內的多元損害補救體系已初具雛形。而就社會保險制度而言，普及最廣泛、涉及面最廣的新型農村醫療合作制度，是惠及整個農村的一項社會福利型保險制度，在道路交通事故救助基金尚不能充分發揮其應有作用的情況下，激發“新農合”制度的普惠意義顯得十分重要。特別在由意外引發的機動車交通事故案件中，對於無力清償賠付義務的侵權人來說，解燃眉之急，暫時由醫保中心墊付補償金的做法有利於緩和社會矛盾，而醫保中心保有追償權的權利，又能使侵權人得賠付義務隨時存在，直至清償完畢為止。
根據《道路交通安全法》第 75 條的規定，設立道路交通事故社會救助基金，對於機動車未參加機動車責任強制保險的，或者機動車肇事後逃逸的，以及醫療費用超出保險公司責任強制保險限額的被害人搶救費用，由道路交通社會救助基金負責支付或者墊付。但在司法實踐中，這一基金髮揮的作用十分有限，甚至沒有發揮作用。最大程度發揮侵權責任法的補償功能，依據“新農合”社會保障制度的性質，使其起到補充救助基金不足之處的作用非常必要，受害人可以直接從“新農合”獲得暫時的救濟。
目前，各個國家均有類似的安全援助，主要用於對未投保機動車責任強制保險的機動車交通事故受害者進行援助。規定只要滿足法定條件，對這類受害者由道路交通事故救援基金支付或者墊付醫療費。嚴格來講，這並非是侵權責任，而是一種社會保障責任。
從立法的根本意義來講，侵權行為法的補償功能在於對損害的填補，而“新農合”這種社會醫療保障制度是建立在對全民醫療保障的基礎之上的，屬於對生存權保護的社會福利制度，是可以在損害發生時發揮填補作用的。如王澤鑑先生所論著：侵權行為法系在規律因不法行為而生損害之賠償問題；反之，社會安全制度則系基於社會連帶思想而對人類基本生存之照顧。從這一角度看，對於機動車交通事故這種基於意外或過失而產生的損害，社會保障制度的作用非常重要，對於“關係社會大眾之利益，不能責由個人或企業負擔，亦不能通過營業保險（尤其是責任保險）有效予以分散者，應考慮納入社會保險體制之內。”以全民福利的角度，如果使“新農合”醫療保險制度在機動車交通事故發生後，首先發揮保障作用，則有利於第一時間解決問題，促進社會和諧穩定發展。
將“新農合”醫療保險制度的作用發揮到機動車事故的保障救濟制度中，無疑是對農村機動車事故損害的一種保障，是全民福利的一種實現，而追償權的保有則是對侵權人的約束，能夠保證此種制度不被濫用。
（四）法律職業及其需要人文關懷精神。
法官在審理案件的過程中，如果能超越法律技術層面，從社會生活、人生認識、生存環境等方面考慮問題，對案件所折射出的社會問題進行深層次思考，將人文關懷和精神要素體現出來，才能體現出法律職業的人文本質，這是追求普遍正義和司法公正的基礎之一。
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