（葉龍傑 崔志芳 郝東亮） 在全國縣域綜合醫改現場會上，山西省、上海市崇明區、浙江省德清縣等多地的代表介紹了主要做法，在目標定位、指導原則、體制機制、路徑方法、考核評價等方面分享了經驗。會議要求，發揮縣域綜合醫改“點上”經驗對全局性改革的示範、突破、帶動作用，加快在“面上”推廣。
從體制改革上找出路
“推動縣域綜合醫改是國務院深化醫改領導小組確定的當前和今後一個時期的重點任務。山西等地已經進行了積極探索，取得了寶貴經驗。”國家衛生健康委員會體制改革司相關負責人表示，縣域綜合醫改就是要圍繞群眾健康需求，統籌基層綜合改革和縣級公立醫院改革，優化整合服務體系；協同推進人事薪酬、醫保、價格等激勵機制改革，調動服務積極性，變革創新服務模式，從被動服務轉變為主動服務，提升整個縣域醫療衛生服務能力和水平。
“我們從體制改革上找出路。”山西省人民政府副省長曲孝麗說，山西省縣域綜合改革從2016年試點先行，2017年10月全省119個縣級醫療集團全部掛牌運行，2018年改革步入分類指導、示範引領、重點突破、全面深化的新階段。在此過程中，山西省打破體制，重構體系，將過去分散在各部門的政府辦醫、管醫職責，集中到醫管委履行；打破醫療衛生機構相互獨立舊格局，將縣域公立醫療衛生機構整合成一個獨立法人的醫療集團，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理，形成縣鄉一體、以鄉帶村、分工協作、三級聯動、高效運轉的醫療衛生服務新體系。
據瞭解，山西省委、省政府把一體化改革作為重大政治任務，列入省委常委會工作要點和政府工作報告。省委書記駱惠寧多次召開會議推進，要求山西醫改邁入全國第一方陣，縣委書記、縣長要當好醫改的“施工隊長”；省長樓陽生既是一體化改革的“總設計師”，又當改革的“施工總隊長”。該省要求對不願改的採取組織措施予以調整，讓願改、會改的人抓改革。
主官掛帥、親力親為的改革，盤活了山西省縣域醫療衛生資源，優化了資源配置，暢通了分級診療渠道，方便了老百姓在家門口就醫。（下轉第3版）（上接第1版）
數據顯示，2017年該省基層醫療衛生機構門急診人次同比增長6.25%，住院人次同比增長7.52%。2018年上半年，縣域就診率達到90%以上，縣級醫院向基層下轉病人同比增長176.04%。
在創新機制上做文章
縣域醫療服務體系“麻雀雖小、五臟俱全”，改革除了要在綜合性、系統性、協同性方面下足功夫外，管理模式、運行機制、人事管理、薪酬分配、信息化服務等環節的創新，是調動改革積極性的關鍵所在，也是縣域醫療衛生服務體系高效、規範運轉的重要保障。
廣東省英德市衛生計生局局長藍冬松介紹，自2011年開始，該市允許基層醫療衛生機構根據業務收支情況，突破事業單位工資調控水平，同時創新收入分配機制，由基層醫療衛生機構提出增加績效工資總量，市衛生計生局根據業務收支情況進行審批。建立“編制池”管理制度，醫技人員根據需要，由市衛生計生局統籌安排，可在當地基層醫療衛生機構之間合理流動，編制和崗位也在基層醫療衛生機構中調劑使用。
“阜南縣以醫共體建設為抓手，實施醫共體按人頭付費、總額包乾的管理機制，自2015年以來共考核分配醫共體結餘資金3500多萬元。”安徽省阜南縣衛生計生委主任陳雷介紹，該縣推行臨床路徑+按病種付費改革，實施同病同價和門診按病種付費，目前按病種付費執行率達到60%以上。推進醫療機構績效改革，促使收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹傾斜，縣級人員經費支出 2018年佔比達到42%，縣鄉醫務人員人均薪酬同比提高35%以上。
在創新的同時，瞄準的是規範。山東省無棣縣副縣長許健介紹，該縣制定醫共體分級診療病種目錄，引導各級醫療機構按照功能定位有序診療；建立醫共體考核指標體系和績效考核制度，考核成員單位業務量、服務質量和群眾滿意度。諸多舉措推動縣域醫改持續深化，2018年，該縣縣域內就診率達到91.3%，區域醫療費用比2017年下降3.1%，藥佔比為29.1%，醫務性收入佔比上升5.6%，縣域醫改取得明顯成效。
推進整合型服務模式
“餘慶縣以縣級公立醫院牽頭，組建縣域兩大醫共體，賦予牽頭單位對成員單位人事任命、績效考核等權利。”貴州省餘慶縣副縣長盧川表示，在縣域綜合醫改中強化兩種職能融合，即在抓好醫療服務體系建設的同時，注重公共衛生服務體系建設；醫療機構在做好醫療服務的同時，也要加強公共衛生服務工作。
浙江省德清縣衛生計生局局長馬建根介紹，該縣組建兩大健康保健集團，實現縣鄉村機構、管理、人員、保障、信息、服務六個一體化管理，並制定出臺醫共體地方標準規範，將疾病防控、婦幼保健等公共衛生機構資源融入集團，積極推動預防與醫療融合，加快實現“以疾病治療為中心”向“以健康為中心”的轉變。
通過對各地縣域綜合醫改的經驗總結，國家衛生健康委員會提出：要更加註重縣域綜合醫改的全面性、系統性，堅持供給側結構性改革，圍繞優化資源配置、提升基層服務能力、激發基層運行活力，促進上下結合、防治結合、醫養結合、中西醫結合，最終實現水平現代化、服務整體化、管理信息化、模式集團化。一是堅持“先立後破、不立不破”的原則，通過建立縣鄉、鄉村一體化服務體系，打破碎片化的無序競爭；二是通過建立統一協調的管理體制，打破九龍治水、各自為政的管理格局；三是通過建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，打破現有束縛基層發展的政策瓶頸；四是通過推進綜合、連續、協同的整合型服務模式，改變以醫療為中心的被動、分散的服務模式。
與會人員表示，基層醫療衛生機構是承擔基本醫療和基本公共衛生服務的核心平臺。以“防”為目標的公共衛生服務需要政府予以足額保障，確保公共衛生服務的有效提供；以“治”為目標的基本醫療服務可以適當引入市場機制進行調節，以調動醫務人員積極性，提高服務效率。廣東等地提出“財政對基層醫療衛生機構按照公益一類予以保障，收入分配按照公益二類管理和運行”的政策，由政府投入保公益，靈活管理增活力，符合基層醫療衛生機構的服務特點和規律，在縣域綜合醫改中應當予以推廣。
閱讀更多 健康山西 的文章
