很多疾病可以出现吞咽困难的临床表现，例如食管疾病、神经肌肉疾病等。引起吞咽困难的原因可能是功能性的，也可能是器质性的；可因局部病变所致，也可由全身病变引起。面对一个主诉为吞咽困难的患者，寻找病因是首先要做的，可是你能想到药物也会引起这种症状吗？我们从最近发表在European Heart Journal的一个病例谈起。
吞咽困难、食管黏膜异常，你首先想到了什么？
84岁男性，因进行性吞咽困难、吞咽疼痛2周到消化科就诊。患者生命体征正常。X线平片显示无异常。全血检查，包括血生化，均无明显异常。
上消化道内窥镜检查显示粘膜发红和肿胀，食管中段至远端可见粘膜脱落形成管型（图A和B）。
食管损伤剥脱，可见于剥脱性食管炎，临床比较少见，发病原因可能与仓促进食、强行吞咽干硬食物、不饮水干咽药物或进食过冷过热以及辛辣刺激性食物等有关。追问病史，2周前，患者因房颤开始接受达比加群治疗。
根据临床病史和内镜检查结果，该患者被诊断为达比加群诱发的食管炎（Dabigatran - Induced Esophagitis (or oesophagitis)，DIE）。立即停用达比加群并改为利伐沙班，开始使用质子泵抑制剂，患者的症状在数日后消失。1个月后，内镜检查显示食管粘膜炎症和特征性管型消失。
关于DIE，你知道多少？
近来，新型口服抗凝药在临床的应用逐渐增多。达比加群是一种新的直接凝血酶抑制剂，胃肠道异常是其长期使用的不良反应之一，常见的有胃肠道出血、腹痛、腹泻、消化不良、恶心，偶见直肠出血、痔疮出血、消化道溃疡、胃食管反流性疾病、胃食管炎、呕吐和吞咽困难等。
达比加群诱发的食管炎是这种药物的罕见并发症，文献中偶有个案报道。2016年发表的一项研究回顾了91名服用达比加群并接受上消化道内镜检查患者的临床资料，其中19例（20.9％）发现有食管炎，其中18名患者内镜检查发现食管中段和（或）下段有纵向脱落的上皮管型，被认为是DIE的特征性内镜表现，这种表现在停药后数日可能消失；在内镜发现食管炎的患者中，68.4%存在症状。
表1 DIE的临床特征（病例报告汇总）
（Nixiao Zhang,et al. International Journal of Cardiology, 2016.）
如果遇到这种特征性的食管粘膜脱落管型的病例，临床医生应注意询问患者是否在服用达比加群，做好鉴别诊断。
有研究者认为，因为达比加群胶囊中含有酒石酸，长时间与食道接触可能引起损伤。服药时饮水量不够、服药后处于躺卧位、唾液分泌减少都会增加达比加群与食道黏膜接触的机会。而且，在老年人中，常存在这些因素。
DIE是可逆的，通常预后良好。早期识别达比加群诱发的食管炎并考虑换用其他新型口服抗凝药尤为重要。RE-LY数据分析表明，DIE通常不严重，不需要停药。尽管如此，预防或缓解DIE的共识是：服药时用足够的水或者食物，服药后直立至少30分钟，在出现严重后果之前停用达比加群，必要时使用质子泵抑制剂、组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）和瑞巴派特。
参考文献：
[1] Hiroki Matsuura1, Kozue Suto, Hisae Yasuhara, Hidenori Hata. Longitudinal sloughingmucosal casts: dabigatran-induced oesophagitis. European Heart Journal, 2018; 39(36): 3400.
[2] Toya Y, Nakamura S, Tomita K, et al. Dabigatran-induced esophagitis: The prevalence and endoscopic characteristics. J Gastroenterol Hepatol. 2016; 31(3): 610-614.
[3] Akifumi Ootani, Yoshihiro Hayashi, Yugo Miyagi. Dabigatran-Induced Esophagitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2014; 12(7): e55–e56.
[4] Nixiao Zhang, Xiushi Suzy Liu, Guangping Li, Tong Liu. Dabigatran-induced esophagitis: A frequently overlooked adverse effect. International Journal of Cardiology, 2016; 212: 358.
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