我国老年高血压患者众多，据统计，65岁以上老年人群高血压的患病率达56.5%，部分城市老年人群高血压患病率甚至超过60%，其降压控制不容忽视。那么，老年高血压的降压目标是否应以年龄为决定因素？在第27届国际高血压学会科学会议（ISH 2018）上，北京医院刘蔚教授就这一问题分享了自己的观点。
老年高血压患者的临床特点
（1）收缩压增高为主：60岁以上老年高血压患者65%为单纯收缩期高血压，在70岁以上老年患者中占90%。
（2）脉压增大：脉压＞40 mmHg，视为增大。
（3）血压波动大：老年人压力感受器敏感性降低，动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低；易受情绪、季节、体位影响。
（4）易发生体位性低血压：在诊断与疗效监测中应注意测量立位血压。
（5）常见血压昼夜节律异常：表现为夜间血压下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加；清晨血压升高。
（6）常与多种疾病并存，并发症多：常伴发动脉粥样硬化性疾病、脑血管病、糖尿病等。
图1 老年高血压患者多病共存
（7）容易漏诊的高血压：白大衣高血压、继发性高血压和隐匿性高血压。
（8）预后差：呈衰弱状态，预期寿命短。
起始治疗血压值：≥150/90 mmHg。
降压目标值：≥65岁的患者，血压应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg 。
老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的患者，降压目标应为＜140/90 mmHg。
强调收缩压达标，同时避免过度降压。在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。
2017年美国高血压指南建议：
➤对于一般状况良好、生活自理的老年人（≥65岁），如平均收缩压≥130 mmHg，推荐治疗高血压，收缩压目标值＜130 mmHg。（I，A）
➤对于年龄≥65岁的高血压患者，如存在多种合并症、预期寿命有限，可根据临床情况、患者意愿及基于团队的风险/获益评估，决定降压治疗强度和选择降压药物。（IIa，C-EO）
2018年ESC/ESH高血压指南建议：
➤所有患者初始血压治疗目标值为＜140/90 mmHg，如果能耐受治疗，大多数患者的血压目标值应降至130/80 mmHg或更低。（I类）
➤对于≥65岁的老年患者，建议收缩压目标为130~139 mmHg。（I类）
➤对于＞80岁的老年患者，如果可以耐受，建议收缩压目标为130~139 mmHg。（I类）
➤所有高血压患者应考虑将舒张压降至<80 mmHg，无论风险水平和合并症如何。（IIa类）
ESH/EUGMS高龄衰弱老年高血压管理的专家建议指出：
➤高龄衰弱高血压患者具有诸多特殊性，因此，其血压管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于体质健康的高龄人群。
➤制定降压治疗方案时，除了考虑到血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度评估。
➤对于1级高血压（收缩压140~159 mmHg）的高龄患者，降压治疗能否获益尚缺乏证据，因此，建议将血压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值。
➤高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是<150 mmHg，但不低于130 mmHg。血压低于此值时，应考虑减小降压药物剂量乃至停药。
➤降压治疗前应认真评估降压治疗所带来的获益风险比，治疗过程中应密切关注血压过低和体位性低血压以及由此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险。
2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南，不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据，指出对于没有合并症的高血压患者，年龄与虚弱不应成为影响治疗决策的依据。
影响老年高血压降压目标的决定因素
1. 病程长短和所伴随的疾病
老年高血压患者常合并重要器官功能异常，例如，脑血管疾病与认知功能受损，合并冠心病、心律失常（房颤）、左心室结构和功能异常、主动脉及外周血管疾病、慢性肾脏疾病等。
HOPE-3研究显示，仅基线收缩压＞143.5 mmHg的亚组有显著获益。
3. 生理学年龄比实足年龄更为重要
一项阿姆斯特丹老龄化研究（LASA）的数据分析显示，在老年人血压管理中，生理年龄比实足年龄更重要。未来研究应该关注是否可以使用生理年龄来指导老年高血压患者的管理；也许对于“虚弱”的老年人，可以不必那么严格的控制血压。
4. 危险分层和指南的推荐
图2 总体心血管危险因素分层
5. 随机临床试验证据
不同健康状况的老年患者，理想血压水平也不尽相同。一般健康状况较好的患者，理想血压水平较低；而一般健康状况较差者，不应过于激进降压。
影响老年人血压的因素有很多，而老年高血压专家共识或指南是根据并不完全的循证证据所指定的，因此针对每一名老年高血压患者个体治疗目标存在差异。
总之，年龄不是决定老年高血压降压目标的唯一因素！
老年高血压降压治疗的预期是改善和维持生活质量；保护靶器官、最大限度地预防和减少心血管事件的发生，并治疗伴随疾病。在治疗过程中，应注意对跌倒、骨折和认知功能等的影响。
由于每个个体发病机制不同，临床上伴随的疾病不同，对降压治疗耐受程度不同，对降压药物的反应不同，以及对预后的影响不同，我们的最终目标是个体化治疗。
展望
刘蔚教授指出，老年高血压的发生机制复杂，临床表现的特殊性还需要深入研究。应根据老年人的特点提供最佳治疗方案，延缓与年龄相关的动脉硬化和器官损害是治疗的关键。
老年高血压患者治疗，在全面评价各种心脑血管风险的同时，对于目标血压要结合患者个体的器官状态、认知功能、生活质量等因素而制定。
应积极关注老年高血压患者，寻找更多血压目标值的临床证据，以不断提高其防治水平。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
