我國老年高血壓患者眾多，據統計，65歲以上老年人群高血壓的患病率達56.5%，部分城市老年人群高血壓患病率甚至超過60%，其降壓控制不容忽視。那麼，老年高血壓的降壓目標是否應以年齡為決定因素？在第27屆國際高血壓學會科學會議（ISH 2018）上，北京醫院劉蔚教授就這一問題分享了自己的觀點。
老年高血壓患者的臨床特點
（1）收縮壓增高為主：60歲以上老年高血壓患者65%為單純收縮期高血壓，在70歲以上老年患者中佔90%。
（2）脈壓增大：脈壓＞40 mmHg，視為增大。
（3）血壓波動大：老年人壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低；易受情緒、季節、體位影響。
（4）易發生體位性低血壓：在診斷與療效監測中應注意測量立位血壓。
（5）常見血壓晝夜節律異常：表現為夜間血壓下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型），甚至表現為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性顯著增加；清晨血壓升高。
（6）常與多種疾病並存，併發症多：常伴發動脈粥樣硬化性疾病、腦血管病、糖尿病等。
圖1 老年高血壓患者多病共存
（7）容易漏診的高血壓：白大衣高血壓、繼發性高血壓和隱匿性高血壓。
（8）預後差：呈衰弱狀態，預期壽命短。
起始治療血壓值：≥150/90 mmHg。
降壓目標值：≥65歲的患者，血壓應降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90 mmHg 。
老年高血壓合併糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全的患者，降壓目標應為＜140/90 mmHg。
強調收縮壓達標，同時避免過度降壓。在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標，避免過快降壓。
2017年美國高血壓指南建議：
➤對於一般狀況良好、生活自理的老年人（≥65歲），如平均收縮壓≥130 mmHg，推薦治療高血壓，收縮壓目標值＜130 mmHg。（I，A）
➤對於年齡≥65歲的高血壓患者，如存在多種合併症、預期壽命有限，可根據臨床情況、患者意願及基於團隊的風險/獲益評估，決定降壓治療強度和選擇降壓藥物。（IIa，C-EO）
2018年ESC/ESH高血壓指南建議：
➤所有患者初始血壓治療目標值為＜140/90 mmHg，如果能耐受治療，大多數患者的血壓目標值應降至130/80 mmHg或更低。（I類）
➤對於≥65歲的老年患者，建議收縮壓目標為130~139 mmHg。（I類）
➤對於＞80歲的老年患者，如果可以耐受，建議收縮壓目標為130~139 mmHg。（I類）
➤所有高血壓患者應考慮將舒張壓降至<80 mmHg，無論風險水平和合並症如何。（IIa類）
ESH/EUGMS高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議指出：
➤高齡衰弱高血壓患者具有諸多特殊性，因此，其血壓管理策略既不同於一般中青年患者，也不同於體質健康的高齡人群。
➤制定降壓治療方案時，除了考慮到血壓水平外，還需對患者進行認知功能與衰弱程度評估。
➤對於1級高血壓（收縮壓140~159 mmHg）的高齡患者，降壓治療能否獲益尚缺乏證據，因此，建議將血壓≥160 mmHg作為啟動降壓治療的界值。
➤高齡虛弱老年患者的收縮壓控制目標是<150 mmHg，但不低於130 mmHg。血壓低於此值時，應考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥。
➤降壓治療前應認真評估降壓治療所帶來的獲益風險比，治療過程中應密切關注血壓過低和體位性低血壓以及由此所致的暈厥與跌倒相關性損傷和骨折風險。
2017年加拿大高血壓診斷、風險評估、預防和治療指南，不再將年齡和衰弱狀態作為啟動降壓治療的依據，指出對於沒有合併症的高血壓患者，年齡與虛弱不應成為影響治療決策的依據。
影響老年高血壓降壓目標的決定因素
1. 病程長短和所伴隨的疾病
老年高血壓患者常合併重要器官功能異常，例如，腦血管疾病與認知功能受損，合併冠心病、心律失常（房顫）、左心室結構和功能異常、主動脈及外周血管疾病、慢性腎臟疾病等。
HOPE-3研究顯示，僅基線收縮壓＞143.5 mmHg的亞組有顯著獲益。
3. 生理學年齡比實足年齡更為重要
一項阿姆斯特丹老齡化研究（LASA）的數據分析顯示，在老年人血壓管理中，生理年齡比實足年齡更重要。未來研究應該關注是否可以使用生理年齡來指導老年高血壓患者的管理；也許對於“虛弱”的老年人，可以不必那麼嚴格的控制血壓。
4. 危險分層和指南的推薦
圖2 總體心血管危險因素分層
5. 隨機臨床試驗證據
不同健康狀況的老年患者，理想血壓水平也不盡相同。一般健康狀況較好的患者，理想血壓水平較低；而一般健康狀況較差者，不應過於激進降壓。
影響老年人血壓的因素有很多，而老年高血壓專家共識或指南是根據並不完全的循證證據所指定的，因此針對每一名老年高血壓患者個體治療目標存在差異。
總之，年齡不是決定老年高血壓降壓目標的唯一因素！
老年高血壓降壓治療的預期是改善和維持生活質量；保護靶器官、最大限度地預防和減少心血管事件的發生，並治療伴隨疾病。在治療過程中，應注意對跌倒、骨折和認知功能等的影響。
由於每個個體發病機制不同，臨床上伴隨的疾病不同，對降壓治療耐受程度不同，對降壓藥物的反應不同，以及對預後的影響不同，我們的最終目標是個體化治療。
展望
劉蔚教授指出，老年高血壓的發生機制複雜，臨床表現的特殊性還需要深入研究。應根據老年人的特點提供最佳治療方案，延緩與年齡相關的動脈硬化和器官損害是治療的關鍵。
老年高血壓患者治療，在全面評價各種心腦血管風險的同時，對於目標血壓要結合患者個體的器官狀態、認知功能、生活質量等因素而制定。
應積極關注老年高血壓患者，尋找更多血壓目標值的臨床證據，以不斷提高其防治水平。
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