文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（6）
【接上文】
三、新辅助放化疗后评估肿瘤ypTNM分期
AJCC第八版（2017年）结直肠癌TNM分期中，T代表浸润深度、N代表检出及转移淋巴结数目、M代表远处转移。直肠癌T分期因其解剖结果的特殊性，与结肠癌存在着较大的差异。直肠根据与盆底腹膜反折的关系，分为上、中、下3段，分别被划分为腹膜内位、腹膜间位、腹膜外位器官。上段延续乙状结肠；中段直肠前壁有腹膜覆盖，而侧壁和后壁由脏层筋膜所覆盖；下段直肠远侧位于肛管内，其固有肌层内环行部分向肛侧延续形成的肛门内括约肌，故组织学为平滑肌，外侧包绕的外括约肌则为骨骼肌。上段直肠癌T分期与结肠癌相同，而中下段直肠癌的则因其特殊的解剖结构较为复杂：T2为癌累及固有肌层或其向下延伸的内括约肌；T3为累及中段的直肠系膜，以及下段的外括约肌，但未侵透；T4a为累及直肠中段前壁浆膜，而无浆膜覆盖的下段不存在T4a分期；T4b期则为侵透中段直肠系膜，以及侵及下段的肛提肌或侵透外括约肌达肛周脂肪组织，肿瘤位于肛管内累及肛提肌要引起注意。由于肛提肌和外括约肌组织学上均为骨骼肌，镜下组织学是无法分辨的，因此，病理取材时要注意大体的仔细检查，临床也要详细标注说明。
N分期中，Nx为区域淋巴结不能评估；N0无区域淋巴结转移；N1可分为N1a（仅1枚区域淋巴结转移）、N1b（2~3枚区域淋巴结转移）及N1c（肿瘤沉积）；N2可分为N2a（4~6枚区域淋巴结转移）和N2b（7枚或更多区域淋巴结转移）。
M分期中，M0为影像学无远处转移，例如：在远隔部位或器官无肿瘤证据（此分类不由病理医师评估）；M1分为M1a（一个部位或器官转移，无腹膜转移）、M1b（两个或以上部位或器官转移，无腹膜转移）和M1c（腹膜表面转移，伴或不伴其他部位或器官转移）。
四、仍未解决的问题
肿瘤退缩评估都是通过肿瘤原发灶纤维化程度和残余肿瘤的比例进行分级，无论以上叙述的哪一种评分标准都只考虑了肿瘤原发灶的退缩情况，对于伴有淋巴结转移灶者，转移癌的退缩情况常常被忽视。而淋巴结转移情况是TNM分期的重要组成部分，与患者的预后密切相关，ypⅡ期患者的5年无病生存率明显高于ypⅢ期患者。因此，一些研究提出了反映淋巴结转移情况的新的分级系统（new tumor regression grade，NTRG），同样根据淋巴结纤维化程度和残余肿瘤的百分比定义不同的分级标准。
研究发现，NTRG是影响新辅助放化疗后直肠癌患者5年局部复发率、远处转移率和无病生存率的独立危险因素。2017版AJCC以及我国结直肠癌诊疗规范（2017年版）都要求病理报告中说明新辅助放化疗术后结直肠癌的淋巴结转移灶的化疗反应，但具体如何量化评估未做规定。淋巴结转移灶新辅助治疗后的组织学改变较少产生纤维化，故淋巴结癌转移灶的评估不能完全套用原发灶TRG评估标准。此外，肿瘤细胞退缩出现的组织学改变除最重要的纤维化外，还有炎症细胞浸润、泡沫细胞聚集、无细胞黏液产生以及钙化灶形成。为了提高TRG分级的客观性，如果在TRG病理评估中增加这些评估指标，势必会更加详尽地了解肿瘤的治疗反应效果。但融入了这些指标，极有可能使病理医师间评估的可重复率下降。
脉管癌栓和神经侵犯在各恶性肿瘤中代表肿瘤的侵袭性和预后。直肠癌也不例外，我国结直肠癌诊疗规范（2017年版）规定要在病理报告中体现神经侵犯和脉管侵犯情况（V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润；L代表淋巴管），并建议尽量区分血管与淋巴管侵犯，但没有对侵犯情况做出具体量化。日本"大肠癌临床病理规范（第8修订版）"中对血管癌栓及淋巴管癌栓进行了量化分级，血管癌栓分级为V0（无）、V1（轻度）、V2（中度）和V3（重度），淋巴管癌栓分级为ly0（无）、ly1（轻度）、ly2（中度）及ly3（重度）。由于没有对各侵犯程度做出具体量化，在实际工作中，病理医师之间的主观性存在较大差异，评估结果也存在着较大的差异。
因此，对一些标准的规定，要尽可能详细数字化，尽量避免使用少量、大量癌细胞退缩等用语；但对于阈值范围十分窄的也不可取，如TRG1级为癌细胞残留5%~10%，病理医师之间很难达到较高的一致性。近年来，电子信息化取得了巨大的进步，人工智能技术逐渐应用于各行各业，人工智能与医学影像学结合在图像识别领域不断取得了突破性进展。如果这些技术应用于直肠癌新辅助化疗后病理学手术切除标本的TRG分级，并可融入其他化疗反应组织学改变及各个预后指标的评估，势必会更客观地反应直肠癌新辅助后的疗效，以避免病理医师间评估的差异性。
五、未来展望
对于局部进展期直肠癌，术前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术仍然是目前最常用的治疗方式。术前临床影像学分期诊断是科学制定直肠癌初始治疗方案的先决条件，术后规范化的病理诊断评估则成为评价新辅助治疗疗效、指导后续辅助治疗、判断预后的重要依据。新辅助直肠癌病理学评估的一些标准尚存在问题，希望病理医务工作者在今后的工作中不断进步，更好地配合临床，给其提供更多、更有意义的病理信息，更好地服务于直肠癌患者。
参考文献【略】
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