【裁判要旨】 醫療損害責任糾紛案件的舉證責任分配，原則上由患者一方對醫療損害、醫療過錯及其因果關係承擔舉證責任。患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，醫方應及時告知患者家屬進行屍檢。醫方履行屍檢告知義務後，患者家屬未申請屍檢導致無法確定醫療行為與損害後果之間因果關係的，由患者家屬承擔舉證不充分的不利後果。
案號 一審：（2016）雲2932民初413號
【案情】
原告：彭某某。
原告：李某某。
原告彭某某和李某某是夫妻關係，彭某某末次月經2015年6月13日，預產期2016年3月20日。其先後於2015年10月23日、12月1日，2016年1月9日、2月18日、3月6日在鶴慶縣人民醫院定期產檢，未記錄明顯異常。2016年3月18日8時27分，彭某某因“停經9月餘，腹陣痛1小時餘”入院，入院診斷為G1P0孕39+5周，頭位分娩先兆。行超聲檢查報告宮內單活胎妊娠，枕後位，臍繞頸一週，羊水減少（總指數4.0㎝），醫院此時給予陰道試產。在試產過程中，從9時51分開始進行胎心監測，電子胎兒監護儀顯示胎心率晚期減速，宮縮間隔3-4分，持續25-30秒，給予產婦持續胎心監測，吸氧，囑咐產婦左側臥位。10時30分，消毒內診，宮口開7㎝，胎膜未破，先露頭S-1,宮縮間隔3-4分，持續25-30秒，胎心122次/分，人工破膜，羊水Ⅱ度。11時30分，胎心121-140次/分，宮口開8-9㎝。11時50分，宮縮間隔3分，持續30-40秒，胎心110-140次/分。12時5分，產婦上產床，宮縮間隔1-2分，持續20-30秒，胎心110-126次/分。12時15分，宮縮間隔1-2分，持續20-30秒，胎心60-140次/分，報告醫生。12時25分，宮口全開，宮縮間隔1-2分，持續20-30秒，胎心60-90次/分。12時35分，給予5%葡萄糖250ml、地塞米松10㎎和維生素C2g靜脈滴注，持續吸氧，胎心音監測，宮縮間隔1-2分，持續20-30秒，胎心98-110次/分。12時45分，胎心50-90次/分。12時50分，胎心未聞及。13時00分，胎心未聞及。13時6分，會陰側切胎吸頭位助產一男嬰，重3000g,未捫及臍動脈搏動，臍帶扭轉。即刻apgar評分0分，一分鐘apgar評分0分，立即給保暖，清理呼吸道，吸氧，正壓通氣，胸外心臟按壓，遵醫囑給腎上腺素1㎎加0.9%生理鹽水9ml臍靜脈推注1ml，納洛酮0.4㎎肌注，五分鐘apgar評分0分，遵醫囑再次給腎上腺素1㎎加0.9%生理鹽水9ml臍靜脈推注3ml，十分鐘apgar評分0分，遵醫囑再次給腎上腺素1㎎加0.9%生理鹽水9ml臍靜脈推注3ml，持續正壓通氣吸氧，胸外心臟按壓。13時40分經搶救無效死亡。13時35分，人工剝離胎盤，胎盤胎膜娩出欠完整，陰道左側壁裂傷內縫數針。2016年3月23日，產婦彭某某出院，出院診斷為G1P1孕39+5周，頭位助產。同日，鶴慶縣人民醫院工作人員電話告知李某某進行屍體解剖檢驗，李某某未申請對死嬰進行屍體解剖檢驗。彭某某之子死亡後未行法醫學屍體解剖檢驗，法醫學死亡原因不能明確。彭某某在鶴慶縣人民醫院的醫藥費是3010.46元，該費用尚未支付，只是在入院時預交了1000元。2016年3月23日，彭某某到麗江市婦幼保健院進行產後複查。鶴慶縣人民醫院在彭某某陰道試產的診療過程中存在以下過錯：一、醫方就患者的病情情況、分娩方式與患方溝通不充分；二、對患者的病情情況重視不足，患者2016年3月18日9時16分超聲檢查報告為枕後位，臍繞頸一週，羊水減少（總指數4.0㎝）。試產過程中羊水過少易合併胎盤功能不良、胎兒窘迫，需高度重視胎心的改變；三、在試產過程中，從9時51分開始進行胎心監測，對胎監圖沒有進行認真觀察、分析及記錄，未發現胎兒宮內窘迫。9時51分開始進行的胎心監測，顯示有晚期減速。10時3分開始的胎監顯示很長一段時間為無反應型。10時55分至11時55分胎監圖無宮縮情況顯示，胎心下降持續時間長，恢復緩慢，部分時段沒有胎心描述。12時14分開始的胎監圖胎心基線降至60次/分，宮縮強1分鐘30秒；四、未進行嚴密產程觀察。從產程開始到宮口開大7㎝，經過潛伏期及活躍期，僅聽過兩次胎心，違反在產程進入活躍期必須15-30分鐘聽一次胎心的規定。未對胎先露下降情況、胎位是否變化進行觀察記錄。未繪製產程圖；五、未按照醫療規範及原則及時進行胎兒宮內窘迫的診斷和處理。訴訟中，經彭某某和李某某申請本院委託雲南鼎豐司法鑑定中心對患者彭某某在鶴慶縣人民醫院的診療過程中醫院是否存在過錯，若存在過錯，則其與損害後果是否存在因果關係及過錯參與度進行鑑定。彭某某支付了鑑定費8000元。雲南鼎豐司法鑑定中心的鑑定意見為醫院的過錯與彭某某之子的死亡存在一定因果關係，因彭某某之子死亡後未行屍體解剖檢驗，責任比例不能明確劃分。
【審判】
雲南省鶴慶縣人民法院一審認為，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條的規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。關於醫方承擔責任比例問題，雲南鼎豐司法鑑定中心的鑑定意見是醫院的過錯與彭某某之子的死亡存在一定因果關係，因彭某某之子死亡後未行屍體解剖檢驗，責任比例不能明確劃分。原告認為被告有過錯的，其沒有任何過錯，其要求被告承擔全部責任。被告認為其已經履行了法律規定的屍檢告知義務，對於鑑定機構不能作出責任比例劃分，其沒有責任，其願意在法律規定的範圍內對原告進行賠償。依據我國民事訴訟法第七十六條的規定，就查明事實的專門性問題，可由鑑定人進行鑑定，出具鑑定意見。可見，鑑定意見關於“醫療過錯參與度”的評價意見屬於事實因果關係的範疇，既不完全等同於作為侵權責任構成要件的“因果關係”，也不等同於民事責任。根據鑑定意見及病歷資料，本案的醫方在為彭某某提供診療服務過程中，對患者的病情情況、分娩方式與患方溝通不充分，對彭某某的病情重視不足，監護不到位，未按照醫療規範及原則對胎兒宮內窘迫及時診斷與治療，醫方的過錯與彭某某之子的死亡存在一定的因果關係。本院認為若醫方按照通常的醫療規範及原則對患者彭某某進行嚴密產程觀察與分析，就可以及時診斷與治療宮內胎兒窘迫，就可能不會導致彭某某胎兒死亡這一嚴重的損害後果。同時，根據《醫療事故處理條例》第十八條的規定，患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後４８小時內進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至７日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字。因此醫療機構應當及時告知屍檢，一般在患者死亡後就應當告知患者家屬有權利進行屍檢。本案中，鶴慶縣人民醫院履行屍檢告知義務後，患者及家屬未申請屍檢，導致無法明確彭某某之子的法醫學死亡原因，對於舉證不充分的不利後果由彭某某和李某某承擔。綜上，以鶴慶縣人民醫院承擔60%，彭某某和李某某承擔40%的責任比例劃分為宜。
對於原被告雙方爭議的彭某某產出的胎兒在脫離母體時是死胎還是活嬰（新生兒），彭某某、李某某主張的“新生兒死亡賠償金、喪葬費”是否成立以及彭某某、李某某的合理損失應如何認定的問題。本院闡述如下，根據彭某某的病歷資料病程記錄，12時50分，胎心未聞及；13時00分，胎心未聞及；13時6分，會陰側切胎吸頭位助產一男嬰，未捫及臍動脈搏動，臍帶扭轉。即刻apgar評分0分，一分鐘apgar評分0分，五分鐘apgar評分0分，十分鐘apgar評分0分。Apgar評分0分是指心率無，呼吸無，肌張力鬆弛，鼻插導管後無反應，皮膚青紫或蒼白，所以彭某某之子出生時沒有生命體徵，屬於死產胎兒。依據《中華人民共和國民法通則》第九條之規定，自然人的民事權利能力始於出生、終於死亡，彭某某所懷胎兒在脫離母體前就已經死亡，不是法律意義上的自然人，依法不享有民事權利能力，故對彭某某、李某某主張胎兒死亡賠償金、喪葬費的訴訟請求，沒有事實和法律依據，本院不予支持。但胎兒具有其特殊性，其由母體脫落，與母體存在自然的聯繫，其與生母、生父也存在一定的情感聯繫，其包含了一定的人格利益和倫理道德因素，故應尊重彭某某、李某某對死胎享有的精神利益和身份權利，對於其要求院方賠償精神損害撫慰金50000元的訴訟請求，本院予以支持。對於原告其他損失的核定，1、原告主張賠償的在被告處的醫藥費3010.46元雖然尚未支付，但是該費用已經實際發生，本院予以確認，其他醫藥費沒有提供相關票據，不予支持；2、原告在被告處住院治療五天，其護理費應為603元（120.6元×5天），住院伙食補助費500元（100元×5天），營養費150元（30元×5天），因原告沒有提供在麗江、昆明住院治療的證據，故其主張的其他護理費、住院伙食補助費和營養費不予支持；3、結合原告就醫及鑑定的地點、時間、人數和次數，酌情確定原告方交通費1000元，4、原告主張20天誤工期並沒有超出雲南省人口與計劃生育條例關於產假的規定，本院予以支持，其誤工費計算為2412元（120.6元×20天）5、鑑定費8000元，該費用系因本案產生，屬於合理的、必要的費用，本院予以支持。原告方的上述1至5項損失合計15675.46元，由鶴慶縣人民醫院賠償原告方損失的60%即9405.28元，加上精神損害撫慰金50000元，鶴慶縣人民醫院應賠償原告方損失的共計59405.28元。
雲南省鶴慶縣人民法院判決：一、鶴慶縣人民醫院於本判決生效之日起十五日內賠償彭某某和李某某醫藥費、住院伙食補助費、護理費、營養費、誤工費、鑑定費、交通費以及精神撫慰金合計59405.28元；二、駁回彭某某和李某某的其他訴訟請求。
宣判後原被告均不上訴，判決已生效。
【評析】
《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規定,患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定,當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。《醫療事故處理條例》第十八條規定, 患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後４８小時內進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至７日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字。屍檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔屍檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行屍檢的義務。醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加屍檢，也可以委派代表觀察屍檢過程。拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。依據上述規定，醫療損害責任糾紛案件的舉證責任分配，原則上由患者一方對醫療損害、醫療過錯及其因果關係承擔舉證責任。患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，醫方應及時告知患者家屬進行屍檢。醫方履行屍檢告知義務後，患者家屬未申請屍檢導致無法確定醫療行為與損害後果之間因果關係的，由患者家屬承擔舉證不充分的不利後果。
編寫人：鶴慶縣人民法院尹建剛
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