人們通常把在狹窄處做成複雜的場面或事情稱為“螺獅殼裡做道場” ，在眾多腫瘤手術中，低位直腸癌手術正是這樣。
直腸，位於狹小的盆腔內，在手術過程中空間極為受限，且由於直腸與植物神經非常靠近、結構複雜，一旦植物神經受損會導致患者出現生殖、排洩障礙，因此直腸癌手術極為困難。
低位直腸，是指腹膜返折以下的直腸，與肛門距離極近。在低位直腸癌手術中，為了保證足夠的切緣，一般距肛門5公分內的腫瘤手術需要切除肛門，接受造口手術，在患者肚子上人為開口代替肛門行使排便功能。接受造口手術的患者除了生活上的不便之外，更多的是要接受精神上的痛苦。
近日，在浙醫二院在兩天內進行了三臺低位直腸癌手術，累計手術時間達21小時，均保肛成功，他們是怎麼做到的？
2天 21小時 3次極大的挑戰
李軍，浙醫二院腫瘤外科主任醫師。在週三上午接診完25位患者之後，於下午一點馬不停地完成了兩臺低位直腸癌手術。
77歲的張女士（化名）由於便血3個月來浙醫二院就診，經過腸鏡發現直腸距肛門4cm處一個直徑3cm的腫塊，已經出現惡變的傾向。
經過浙醫二院大腸癌多學科MDT（multiple disciplinary team, 多學科診療模式）討論認為，如按照良性腫瘤先進行局部切除，病理證實為癌，那麼第一次手術形成的創面極有可能導致再次手術無法保留肛門，因此建議患者直接行直腸前切除術。
按照MDT意見，李軍對患者實施了腹腔鏡直腸前切除術。在手術過程中，醫療組採取經肛門外翻拖出直腸，直視下切斷腫瘤遠端的直腸，成功的為患者保留了肛門。
結束了第一臺手術之後，晚上6點李軍又開始為第二位患者進行手術。該中年男性患者3個月前在浙醫二院首次就診時，經MDT討論診斷該患者為局部進展期低位直腸癌，復發風險高且保肛困難。針對這樣的情況，該患者接受了術前化化療，經過放化療後患者腫瘤明顯縮小，但距離肛門仍只有4公分的距離。
由於男性盆腔先天比女性小，通常距肛門5cm以內的男性直腸癌手術很難保留肛門，對此，患者做好了可能被切除肛門的準備。
網絡圖
在手術過程中，困難隨著手術的進程逐漸顯現。李軍首先借助高清腹腔鏡系統，局部放大細微層面，小心解剖。在手術開始後的4小時，終於遊離出腫瘤遠端1公分的正常腸壁，但是由於患者放療後局部纖維化粘連嚴重，無法像第一個患者那樣外翻拖出切斷，手術節奏一再被減慢。最終，醫療組在藉助了電動切割閉合器的幫助下，成功的在盆腔內切斷了腫瘤遠端的直腸，最終成功保住了患者肛門。
從週三下午開始的兩臺低位直腸癌手術，到週四上午凌晨一點才全部結束。到家的時候，李軍的家人都已經入睡了，但長時間手術的握持器械和站立，導致李軍的左手大拇指和左膝關節非常刺痛，久久無法入睡。
儘管一忙到週四凌晨1點才下班，但週四上午7點50分，李軍還是準時出現在病房。在處理好醫囑和文書後，中午12點，李軍就開始了第三臺低位直腸癌手術。
這次的患者是一位37歲的男性，腫瘤距離肛門只有4.5公分。在盆腔解剖中，醫療組發現現患者的盆腔非常狹小，相對肥厚的直腸繫膜導致能夠操作的空間極其有限。越往下解剖，手術節奏越慢，切開直腸前方間隙時，手術完全停滯不前了，因為腫瘤纖維化和前列腺緊密粘連，空間過於狹小導致無法繼續安全解剖。
經過醫療組討論，患者腫瘤距離肛門尚有安全吻合的距離，只是由於盆腔狹小無法解剖導致手術無法進行，可以考慮做最新的TaTME（經肛全直腸繫膜切除術）術式，這是患者保留肛門的唯一機會。
經過7個小時的緊張手術，晚上9點半，該位患者的腫瘤被完全切斷，最終保肛成功。
“預防腸癌，最重要的是做到早發現和早治療。”李軍說，50歲以上的男性要接受定期的腸鏡檢查，而對於有家族遺傳史的人群來說，更要把定期檢查重視起來。在生活中，也要積極注意防治腸道的疾病，對於腸道的息肉應及早處理。
手術團隊介紹
浙醫二院腫瘤外科主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，博士研究生導師組成員。中國抗癌協會大腸癌專業委員會青年委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會青年委員、無切口NOSES手術及MDT專委會委員，中華醫學會腫瘤學分會早診早治學組結直腸癌專業執筆人，浙江省醫學會腫瘤外科學分會青年委員會副主任委員，浙江省抗癌協會大腸癌專業委員會秘書、青委會副主任委員及內鏡學組委員，浙江省抗癌協會青年理事，浙江省醫藥衛生科技計劃評審驗收專家，浙江省微創技術質控中心專家，臨床微創外科高級培訓計劃講師。主持兩項國家自然科學基金，一項浙江省自然科學基金，一項教育部博士點基金及廳局級課題若干。參與國家十三五重點研究計劃、國家衛計委行業基金及浙江省重大科研專項項目若干。主譯《歐洲結直腸外科培訓教材 》。
臨床主攻：結直腸腫瘤的腹腔鏡微創手術；腸鏡檢查，腸鏡下息肉和早癌的切除；IBD外科手術。
門診時間：週一上午濱江院區，週三上午解放路院區，週五上午國際院區。
何金傑
浙醫二院腫瘤外科主治醫師，醫學博士，美國康奈爾大學附屬Methodist Hospital Research Institute 訪問學者。發表SCI論文10餘篇，參與多項國家自然科學基金課題，歐洲結直腸外科培訓教材主譯人員，《完整結腸繫膜切除術》編委，2018菁英風雲榜結直腸手術視頻大賽華東區二等獎。
肖乾
浙醫二院腫瘤外科主治醫師，醫學博士，約翰霍普金斯大學Sidney-Kimmel腫瘤中心聯合培養博士。浙江省抗癌協會大腸癌專業委員會青年委員，浙江省醫師協會肛腸分會青年委員，浙江省科技專家庫技術專家，國家自然科學基金青年科學基金項目和浙江省自然科學基金面上項目負責人，“十三五”國家重點研發計劃-結直腸癌專病隊列研究項目骨幹成員，浙江大學醫學院八年制精品課程《基於問題的學習（PBL）》青年教師，CSCO首屆“35 under 35”最具潛力青年腫瘤醫生，累計在Cancer Research, Science Signaling, Journal of Pathology等腫瘤學領域國際高水平雜誌發表論著十餘篇。
研究方向：結直腸癌專病隊列研究；結直腸癌基礎及轉化研究。
素材提供：浙醫二院 腫瘤外科
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