ST段抬高常見於急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤等與心肌損傷有關的疾病，且膈肌上抬、肺栓塞、電覆律後、高鉀血癥等心外原因也會引起ST段抬高。但是大多數個體的胸導聯也可出現部分良性變異型ST段抬高（BV-STE），而左前降支近段細微閉塞所致細微前壁心梗（Subtle anterior STEMI）也可表現為相同的心電圖表現，這種情況容易造成診斷混亂，後者存在治療不及時風險，而前者則會面臨不必要的檢查。
熱身練習
在閱讀本文之前，請各位讀者看兩張心電圖（圖1）。
圖1
問題：在不知曉臨床症狀及輔助檢查結果情況下，單憑兩張心電圖您考慮：
A. 均為細微前壁心梗
B. 均為BV-STE
C. A圖為細微前壁心梗，B圖為BV-STE
D. A圖為BV-STE，B圖為細微前壁心梗
解析與討論
關於細微前壁心梗與BV-STE，Smith教授首次找到鑑別二者的兩個公式，分別命名為3變量公式（3-variable formula）及4變量公式（4-variable formula）：
3變量公式=（1.196×V3導聯J點後60 ms處ST段高度）+（0.059×QTc）-（0.326×V4導聯R波振幅）。若結果＜23.4為BV-STE，＞23.4為前壁心梗。
4變量公式=（0.052×QTc）-（0.151×V2導聯QRS波振幅）-（0.268×V4導聯R波振幅）+（1.062×V3導聯J點後60 ms處ST段高度）。若結果＜18.2為BV-STE，＞18.2為前壁心梗。
面對如此複雜的公式，是否感到一頭霧水？Emre Aslanger 等人2018年發表在《The American Journal of Cardiology》上的一篇文章中，通過對比兩種變量公式，總結出一種更簡單的方法，稱其為簡化公式：（V4導聯R波振幅+V2導聯QRS波振幅）-（QT（uncorrected QT in millimeters）+ V3導聯J點後60 ms處ST段高度）。若結果＜12，提示前壁心梗，＞12則為BV-STE。
準確性探討
作者觀察了2017年5月至2018年1月期間138例診斷為細微前壁心梗以及196例BV-STE患者心電圖中運用三種公式法的準確性（設計流程如圖2）。研究過程中心電圖數值的測量全部由1位心臟病科醫生完成，且冠脈造影結果以及臨床情況均為雙盲。
圖2
注：Convex STE：弓背向上ST段抬高；Any inferior STD：任何下壁ST段壓低；Any anterior STD：任何前壁ST段壓低；Terminal QRS distortion：終末端QRS波扭曲；Negative T-wave in any of V2~V6or Q-wave in any of V2~V4：V2~V6導聯巨大倒置T波或者V2~V4導聯Q波形成；
結果發現，這種新的簡化公式準確性高於3變量公式，並且不劣於4變量公式，其敏感性、特異性和診斷準確率分別為86.9%、92.3%、90.1%。
圖3. 三種不同公式的曲線下面積（黑線為簡化公式、綠線為4變量公式、藍線為3變量公式）。
Dvaid對比觀察了504例硝酸甘油不緩解且心電圖無ST段抬高，胸痛症狀明顯行急診PCI的患者。根據ST段振幅分為細微ST段抬高組（ST段抬高在0.1~1 mm以內，即0.01~1 mv）、明顯ST段抬高組（ST段抬高超過1 mm，即＞0.1 mv）。
結果發現，細微ST段抬高組的罪犯血管多在迴旋支，兩組患者支架尺寸相似，隨訪19.0±4.9個月，兩組死亡或再次梗死的發生率相似（10% vs.12.6%）。
圖4. 細微STE與明顯STE罪犯血管分佈情況。
學習了這三種公式後發現，文章開頭的兩幅圖其實是作者在收集病例中運用3變量公式及4變量公式運算後錯誤的進行了分類，最後用簡化公式證明的兩張具有特點的心電圖。
圖A證實為BV-STE。圖中QTc為402 ms，V3導聯J點後60 ms處ST段高度為2 mm，V4導聯R波振幅為9 mm，V2導聯QRS波振幅為14 mm。4變量公式錯誤的運算為細微前壁心梗，其結果為20.904-2.114-2.412+2.124=18.5（＞18.2）；3變量公式準確的算出為BV-STE，其結果為1.794+23.718-2.771=22.7（＜23.4）；簡化公式同樣準確算出其為BV-STE，其結果為（9+14）-（8.5+2）=12.5（＞12）。
圖B造影證實為前降支近段狹窄。圖中QTc為375 ms，V3導聯J點後60 ms處ST段高度為3 mm，V4導聯R波振幅為12 mm，V2導聯QRS波振幅為11 mm。運用4變量公式錯誤的運算為BV-STE，其結果為19.5-1.661-3.216+3.186=17.8（＜18.2）；3變量公式也錯誤的運算為BV-STE，其結果為3.588+22.125-3.912=21.8（＜23.4）；簡化公式則準確地運算出前壁心梗，其結果為（12+11）-（8.5+3）=11.5（＜12）。足以證明這種簡化公式雖然運算簡便，但是準確性高。
如果各位讀者看到這裡還是不太瞭解並記住這種簡化公式，文章中又描述了一種簡易測量方法，僅需一張白紙一支筆，6步算出簡化公式結果。
圖5. A：首先用白紙對齊V2導聯QRS波，在R波最頂點標記為a；B：同時描記出V2導聯S波最低點，標記為b；C：以b點對齊V4導聯R波頂點，在QRS波等電位線上劃出點c（a+c則為簡化公式中V4導聯R波振幅+V2導聯QRS波振幅的值）；D：以c點對齊V3導聯的J點，向右移動60 ms（也就是1個半小格），在紙上標記出ST段高度為d（cd為V
3導聯J點後60 ms處ST段高度）；E：把紙橫過來，d點對齊T波終點，在QRS波起始處，設一點為e（de為QT長度）；F：ae的長度，即為簡化公式的最終結果，把ae值標記在空白心電圖紙中，則可得出具體數值（＜12 mm為前壁心梗，＞12 mm則為BV-STE）。總結
本文描述了三種公式方法，鑑別BV-STE與細微前壁心梗的心電圖，與Jastrzebski提出的室速積分法類似，把心電圖形態學演化為數字。但是臨床中對於心肌梗死的診斷，不應僅僅停留在心電圖上，要結合患者症狀、輔助檢查來確診。對於細微ST段抬高的胸痛患者，我們不妨記住這種公式，用以評估患者是否存在心肌梗死的風險，但是，不能依賴這種公式診斷和評估患者預後。
參考文獻
1.Smith S W, Khalil A, Henry T D, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Annals of Emergency Medicine, 2012, 60(1):45-56.e2.
2.Driver B E, Khalil A, Henry T, et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model.[J]. Journal of Electrocardiology, 2017.
3.Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Bozbeyoğlu E, et al. A simplified formula discriminating subtle anterior wall myocardial infarction from normal variant ST-segment elevation[J]. The American journal of cardiology, 2018, 122(8): 1303-1309.
4.Mart D, Mestre J L, Salido L, et al. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction.[J]. American Heart Journal, 2014, 168(6):884-890.
專家簡介
王浩，現任職於王府中西醫結合醫院心血管內科，住院醫師，主持昌平區衛計委青年課題一項，參與編寫學術專著1部，發表核心論文3篇，在第二十八屆長城國際心臟病學會《中國心電好病例》比賽中獲得三等獎。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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