11月14日晚，北京城裡一道電波穿越時空，打破了瀋陽寧靜的夜晚。瀋陽市于洪區濟華醫院、瀋陽友好腎病中醫院內外勾結、騙取醫保費用的問題被中央電視臺“焦點訪談”欄目曝光。
病人是演的!診斷是假的!明目張膽騙醫保是真的！
遼寧省省長唐一軍當晚作出批示，要求瀋陽市立即調查核實，依法依規處理，同時要舉一反三，強化監管。市長姜有為馬上召開專題會議，決定成立由市政府副秘書長任組長，市人社局、衛計委、公安局等相關部門組成的市政府調查組，連夜開展工作，對兩家醫院騙取醫保行為、監管部門履職情況等進行深入調查，對違法違規問題決不姑息。濟華醫院院長葉明等5人，友好腎病中醫院法人代表高書勤等8人，市醫保中心原工作人員謝冰峰已被公安機關依法控制；兩家醫院的財務、電腦等已被封存；紀委監委已啟動對醫保審批、核算、發放等環節是否存在瀆職問題的調查。
15日，國家醫療保障局局長鬍靜林趕赴現場，督導查處工作。胡靜林表示，騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫保基金監管工作還存在不少短板。醫保基金是群眾的救命錢。欺詐騙保行為既嚴重損害群眾的利益，也對黨和政府的形象造成惡劣影響。
快樂的就醫住院
于洪區濟華醫院是一家民營一級綜合醫院，設有內科、外科、婦產科、口腔科等10個科室，核定床位55張，為于洪區城鎮醫保和新農合定點醫療機構。記者發現，每天早上都會有幾十位老年人被用車送到這裡，門診醫生沒有給老人做任何檢查，就隨意按照急性化膿性扁桃體炎、急性腎盂腎炎、腰（椎）間盤突出等病症安排住院。有的一年住六、七次，有的甚至十幾次，有的根本想不起來因為什麼病住的院。
從上午9點30分到10點左右，先後有七八位老人，在沒有做任何檢查的情況下，就被醫院確診成了各種疾病，安排住院。這些老人辦理住院手續時，醫生或者老人們會常常提起一個名叫方姨的人。這位“方姨”其實就是一位中間人，負責為醫院介紹老人來住院，她把老人的醫保卡都收到一起，交給了醫院。
這些所謂的“新病人”在濟華醫院三樓的病房區護士站簽到並且領取了免費午餐票。隨後，病房區就空空蕩蕩了，不僅看不見醫生護士，連剛剛住院的病人也不見了。
一上午過去，病房裡始終空無一人，除了幾張病床，既沒有任何醫療器械，也沒有任何的藥物。直到中午的免費盒飯送來了，老人們才結伴走進病房，手裡還拎著在樓下集市採購的大包小裹。他們領取了免費盒飯，拿出自帶的啤酒、白酒，自斟自飲。
下午四點，醫院門口再次熱鬧了起來，這些手裡拎著上午從集市上採購來的蔬菜、水果、衛生紙的老人們，集合到了門口，開始等待點名，排隊上車。 這時，“方姨”再次出現,她手裡拿著一沓錢和社保卡。向老人們歸還了社保卡之後，方姨從包裡拿出了一沓鈔票遞給了他們。麵包車又將老人們送回到了上午等車的地方。
在醫院住了一天除了吃飯、聊天、外出購物什麼檢查治療都沒做，但這些老人們在濟華醫院卻產生了醫療費用，他們的醫療費用已經被醫院刷走了。據一位知情人透露的的貓膩：按照醫保的相關規定，退休人員在一級醫院住院享有97%的報銷額度，濟華醫院靠中間人招來的這些老人辦理了四天虛假的住院手續，每位老人都會被消費醫療費用上千元，以1000元為例，報銷的970元醫保部門會直接與醫院結算，應由患者自付的30元，由醫院墊付，當然，這些被醫院拉來的所謂患者也不會白來的，醫院還需要給他們一筆費用。 這些老人通過中間人方姨拿到300元好處費。
白大褂在麻將社裡發錢
在同樣是醫保定點醫院的瀋陽友好腎病醫院，記者遇到了類似的經歷。瀋陽友好腎病中醫院位於大東區，為民營中醫醫院，核定床位150張，為大東區城鎮醫保定點醫療機構。
這家醫院附近的一位商販告訴記者，“住院能掙錢”可以說是公開的秘密，不僅有退休老人，甚至還有年輕人參與，沒病的大小夥子都在那待著，到時候拿錢。在友好腎病醫院三樓的住院部，隔著玻璃記者看到幾個老人正在病房裡一起聚精會神打撲克。而在醫院大廳，當天出院的老人卻在詢問“在哪裡可以領錢”。
跟隨這些老人，記者來到了這家距離醫院50米的棋牌社。雖然門口懸掛著棋牌社的牌子，但是這裡不斷有從醫院過來的老人和穿白大褂的人員出入。一位白大褂上印有友好醫院名字的工作人員不停地給病人發錢，遇到帶來新病人住院的，還宣傳起了“積分”獎勵。
病人是演的、診斷是假的、病房是空的……
荒誕可笑的鬧劇
在這場看似荒誕可笑的鬧劇背後，卻是國家醫保資金大量流失的嚴肅現實。加入城鄉醫保的居民都知道，現在看病住院，個人只需要承擔自費的部分，剩下的大頭兒，按不同比例由醫保報銷，而且是由醫院和醫保機構結算，個人不用管。
這種社會醫療保險是我國的一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持，僅2017年全國財政醫療衛生支出預算就超1.4萬億元。花這麼大的投入，為的就是讓老百姓看得起病、住得起院。但有的地方的個別醫保定點醫院，卻打起了套取醫保資金的歪主意。
這些騙保的行為可以說已經是公開的秘密。
那麼，這些醫院為什麼敢於這樣明目張膽地違法違規？國家對於醫保資金有著嚴格的監管制度，這些手法並不高明的大範圍騙保，當地監管部門是否盡到了責任？大筆的醫保資金被騙取，又是怎麼通過當地醫保管理部門審核的？管好醫保資金，用好醫保資金，關係國計民生，關係我們每一個人。不難看出，一些地方在醫保資金的管理利用上還有不小的病灶。如何治好騙保的病，急需監管部門和醫療機構查找病根，對症下藥。
政府重拳出擊
面對赤裸裸的騙保行為，遼寧省和瀋陽市的政府和衛生、公安、醫保、 紀委監委等部門重拳出擊，截至14日晚23時，瀋陽市政府落實了四項措施。
一是於洪、大東兩區醫療行政管理部門已責令兩家醫院停業整頓，並妥善安置正在院內就醫的患者。
二是公安部門已依法迅速控制了兩家醫院的相關負責人，並連夜對涉嫌騙保的犯罪行為開展調查。
三是醫保部門停止了兩家醫院的醫保網絡運行並進駐醫院開展調查。
四是市紀委監委部門，啟動對醫保、新農合審批、核算、發放等環節是否存在失職瀆職行為的調查。
市政府還決定，對全市醫保和新農合資金的使用情況進行一次集中檢查，舉一反三，強化監管，堅決斬斷騙保問題背後的利益鏈條。
預防犯罪的新領域
其實，醫療保險領域欺詐騙保問題在重慶、四川、湖南、貴州都已發生。
2016年11月，四川省公安廳接到省審計廳關於對全省部分民營醫院涉嫌騙取醫療保險基金線索情況的通報，在省公安廳統一組織指揮下，各地專案組準確高效的完成了專案偵辦任務，先後審查人員269人，刑事拘留59人，取保候審119人，逮捕21人，移送起訴77人，最終成功破獲了案件。
公安機關偵查發現：2014年以來，綿陽市佰信醫院、天誠醫院，德陽市濟善醫院、肛腸醫院、禾成肝膽醫院，內江市黃龍醫院，瀘州市濟好醫院、濟安醫院，自貢市上田壩社區衛生服務站、紅星醫院、川玻醫院等11家民營醫院，以城鎮職工和城鎮居民醫保定點民營醫療機構為平臺，在開通醫療保險網絡直報後，由各家醫院院長、董事、股東等犯罪嫌疑人授意下，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式騙取國家醫保基金5400餘萬元，給國家資金帶來了巨大損失，造成了惡劣的社會影響。
省人社廳副廳長吳琦介紹：“全省共檢查醫療機構2213家，發現1942家有違規行為；查出違規金額3696萬元，佔檢查總費用的1.52%。其中抗排異、腎透析檢查涉及違規金額540萬元，費用違規率0.21%；檢查涉及住院費用查出違規費用454萬元，違規率佔8.51%。各地對1182家醫院進行了處理，暫停42家定點醫院醫療保險服務協議，解除7家定點醫院醫療保險服務協議。各級人社部門對130家定點醫療機構實施了行政處罰。”
長沙市望城區人民檢察院辦理一起民營醫院騙取國家醫療保險金案件時，也遇到了這樣的情況。
醫院業務量少，竟靠套取醫保基金生存 。
2014年1月，劉某在望城區某鎮開了一家民營醫院。經營期間，醫院業務量較少，一度難以維持。於是，劉某想到了一個挽救的“對策”：託人召集有醫療保險、身體有些小毛病但無大病的人到醫院假住院。在劉某的授意下，犯罪嫌疑人李某某負責對拉來的假病人進行接待登記，告知管理事項和應對醫保部門檢查事項，並帶至醫生住處辦理假住院手續。該醫院的醫生卿某某、屈某某對拉來的假病人偽造病歷本，將無病或僅有小病虛構成符合住院條件的大病、多病，並偽造病人手術治療、護理、查房等記錄，虛構治療用藥的事實。
每開具一份假病人的住院病歷，醫生和護士各得40元的提成。“患者”在醫院住院不僅不需要交任何費用，出院時還能賺取500元至600元的好處費。期間，劉某等人共騙取國家醫保金45600元。望城區人民檢察院已以涉嫌詐騙罪對犯罪嫌疑人劉某、李某某、卿某某、屈某某四人依法批准逮捕。該案是望城區檢察院辦理的首例詐騙醫保基金案件。
據承辦檢察官介紹，目前，公費病人越來越多，部分民營醫院在利益驅使下，各種套取醫保金的招數便蔓延開來。這種騙取醫保基金的行為，之所以容易發生，是因為病人和醫院都可以得到好處，病人可以免費治療，原本由個人承擔的費用醫院做了減免，醫院也可以通過醫保報銷增加收入。而社保機構只能依靠病歷等資料進行核查，無法對病人治病過程進行監督。
《刑法》規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於詐騙公私財物的行為，應當以詐騙罪論處。本案中，犯罪嫌疑人通過偽造病歷本等方式騙取國家醫保金，數額較大，應以詐騙罪追究刑事責任。承辦檢察官介紹：“騙取醫保基金侵犯了其他醫療保險參保人的利益，因為醫療保險基金通常是要做到收支平衡的，如果大量資金被套取支出，會降低整個社會的醫保水平，使原本應該按照有關規定享受待遇的人得不到應有待遇。“
亡羊補牢
2017年6月開始，四川省人社廳、公安廳、衛計委聯合印發《關於嚴厲打擊騙取套取醫療保險基金欺詐行為的通知》，在全省範圍內部署了為期半年的整治醫療保險領域欺詐騙保專項行動。此次專項行動，全省各地重點針對抗排異和腎透析用藥、治療真實性問題及民營醫療機構的欺詐騙保行為集中力量安排檢查。欺詐手法多種多樣，民營醫院成問題重災區。
從分佈上看，醫療保險定點民營醫院是問題發生的重災區，欺詐騙保問題極為嚴重；部分鄉鎮衛生院和公立醫院利慾薰心，沒有承擔起應有的社會責任。一些醫療保險定點藥店問題也很突出。
從手段上看，醫療保險定點醫院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、超醫保目錄範圍使用藥品診療項目和醫用材料、串換藥械和診療項目、超醫保協議支付標準等違規行為凸顯，購銷存不符問題尤為嚴重。
以“11·28”特大系列詐騙醫保基金案為例，就有犯罪嫌疑人授意，通過醫生虛開高價格藥品及藥量、減少病人藥量、替換藥品等方式詐騙國家醫保基金達到586萬元;還有通過私下授意和醫院中層幹部會議部署，利用醫院與醫保報銷聯網系統，以反覆錄入藥品、虛增藥品庫存、隨意開列電子處方方式騙取國家醫保基金1724萬元。
集中三年時間拉網式檢查整治 全省將以醫療保險領域為重點，從2018年起，按年度、分階段，對所有社會保險服務機構組織拉網式檢查整治，集中三年時間，到2020年，有效遏制醫療保險領域欺詐騙保行為。 就在1月25日，人社廳會同公安廳、衛計委聯合研究制定的《關於持續開展打擊欺詐騙取醫療保險基金專項行動的通知》正式印發。目前三部門正在全省範圍內安排部署。
從預防和懲治兩方面來看，將定期完善、充實醫療保險定點服務協議中的醫療服務監管內容，針對存在的突出問題，提高收取違約金標準，增大定點服務機構違約成本。建立醫療保險服務機構積分管理制度，實行末位淘汰和一票否決，完善定點服務機構退出機制。
聯動監管機制也將進一步完善，在省本級、成都市醫療保險聯動監管的基礎上，依託全省異地就醫智能監控審核系統，在2018年初步建立全省醫療保險監管聯動機制，做到一地失信，全域受限。
遼瀋法律幫專家團意見
目前，我國已正式將社保欺詐行為入刑。
騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。刑法解釋規定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬於刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。根據該條規定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。為發揮社會監督作用，鼓勵單位和個人舉報醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的違規違法行為，早在2006年11月24 日，貴陽市人社局就出臺了《貴陽市醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》。
其中，對舉報的違規行為，一經查實，即對舉報人或單位實行獎勵，獎勵金額為查實違法、違規金額的20%，最高獎勵金額不超過3000元。對維護醫保基金安全運行有特殊貢獻的，另行獎勵。《社會保險法》中也有規定：確定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，應當認定為詐騙罪。只有用法律手段，才能真正震懾到不法分子。
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