日前，有媒體曝光了瀋陽市兩家定點醫療機構騙保事件。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……如此明目張膽的騙保行為，引起社會關注：醫保基金是老百姓的“救命錢”，怎麼成了少數違規醫療機構的“肥肉”？我國醫保基金規模越來越大，該如何完善制度、強化管理，管好用好這些“救命錢”？
利益驅動 騙保現象時有發生
今年年初，有媒體通過暗訪發現，安徽某醫院為了套取醫保資金，唆使醫護人員在檢查、診斷、住院等環節造假，患者只要有社保卡，得什麼病、拿什麼藥、誰來體檢，都可“點單”。
前不久，有媒體報道鞍山市某醫院原院長以“創收”為名，要求全院職工“拉人頭”住院，通過偽造虛假病歷、住院治療費等方式，共虛報醫療保險住院統籌撥付款6407萬餘元。
在某些醫院，不做任何治療，每位“患者”就被刷掉1000多元費用，由醫保報銷90%多。而報銷的這筆錢，就從醫保基金進了醫院的腰包。像這樣有組織地策劃“患者”住院，醫院可以輕鬆獲得可觀的“額外”收入，並且幾乎不消耗成本。
類似的騙保事件時有發生。按照主體不同，騙保現象大致可以分為三類：一是醫患合謀造假騙保，二是醫院單獨造假虛開醫療費用，三是患者“假看病”套現。其中，由醫療機構發起的騙保事件，往往是檢查、診斷、住院一條龍造假，性質更惡劣，數額也更驚人。其他一些騙保現象，如虛報項目、套取現金、開藥倒賣、掛床住院、小病大治、過度醫療等也不同程度存在。
基本醫療保險是我國的一項基本社會保障制度。通過多年努力，我國已建立起世界上最大的醫療保障網，實現了醫療保障全覆蓋。財政部最新公佈的數據顯示，2017年居民基本醫療保險基金收入6838.33億元，其中繳費收入1812.72億元，財政補貼收入4918.68億元。
“這個錢不是大風颳來的，居民繳費、國家投入，才有了這個‘兜底’的基金，大家有病才捨得花錢就診，困難家庭才免於因病致貧、因病返貧。”北京市通州區居民孫雪是一位退休教師，2014年白內障手術，醫保為她報銷了80%以上的費用，個人負擔很有限。這幾年她一直積極繳費參保“一老一小”項目，“看了醫療機構騙保的新聞，確實很氣憤。”
重拳出擊 形成震懾犯罪的高壓態勢
瀋陽醫療機構騙保事件曝光後，國家衛健委派出工作組趕赴現場查處，相關負責人已被刑拘。
事實上，國家從未放鬆對詐騙醫保基金行為的打擊力度。醫保管理部門長期對騙保行為進行查訪懲處。今年9月，醫保局聯合國家衛健委、公安部、藥監局等部門，印發了《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，通過部門聯動在全國範圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。這是醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。
專項行動的重點，覆蓋了醫保“全鏈條”，包括醫療機構、定點零售藥店和參保人員。國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波介紹，醫保局通過系統智能篩查、專項審查等渠道，目前已鎖定一批線索目標，查處了一批違法違規行為。比如：吉林省長春市對761家存在違規行為的定點服務機構予以解除醫保服務協議、停網整頓處罰；山西省處理違規醫療機構309家、零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元；河北省唐山市暫停40家市本級定點醫療機構醫保服務；陝西省西安市追回違規費用106.73萬元，等等。
“確保醫保基金運行安全，不僅是重大民生問題，而且是重要政治任務。”黃華波表示，目前醫保基金的監管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發生，嚴重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益。“希望通過此次專項行動，形成震懾犯罪的高壓態勢。我們將堅持‘零容忍’態度，重拳出擊，對違法違規行為，發現一起，查處一起。對醫保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，也絕不姑息、絕不手軟。”
完善制度 優化支付機制堵住漏洞
明知違規違法，為何仍有醫療機構冒險騙保？明知是“救命錢”，為何還有參保人願意拿出醫保卡給醫院騙保？專家指出，這與醫保制度仍有“軟肋”有關——鑽空子較容易；也與懲處力度不夠有關——違規違法成本過低。
醫療保險制度是一種第三方付費機制，其作用是參保人患病就診時，可以通過保險基金覆蓋一些成本，從而降低居民個人和家庭的診療負擔。由於保險是建立在大數法則下的，具有“我為人人、人人為我”作用的風險補償模式，統籌管理的醫保資金能通過“大盤子”幫助所有參保群體抵禦災難性風險。
但這樣的付費機制下，一些醫療機構仍可以鑽空子——通過過度診療產生更多的醫療項目，報銷更多醫保的錢。加上醫保“事後報銷”的支付方式過於被動，對過度醫療行為的約束作用明顯不足。此外，按照現有規定，如果醫保基金不足以支付報銷支出，地方政府還會予以補足。說白了，醫院花了多少，醫保基金和地方財政追加資金就會支付多少。
有研究顯示，居民收入增長1倍，醫療健康需求增長6倍。隨著經濟的快速發展，我國的醫保基金規模將越來越大，而醫療費用也將持續加快增長。在百姓醫療需求增加、醫療服務供給機構主體增加、醫保基金體量增加的情況下，我國醫保經辦力量卻明顯不足。這種不平衡，進一步“放大”了醫保付費機制的漏洞。
中國社會保障學會會長鄭功成認為，對於騙保行為需綜合治理，包括：強化醫保監管的作用，“騙保”治理成效應當成為醫保監管機構的核心考核指標之一；嚴格醫療機構和藥店定點資質管理，完善准入和退出機制，堅決取消違規機構的定點資格；完善醫保信息系統，對參保者的診療行為進行嚴格監控；利用信息技術，有效改善醫療領域信息不對稱的問題，完善醫保監督機制。
目前很多地方已經啟用基於大數據、雲計算等技術的醫保智能監控系統，取得了一定成效，但仍需升級系統和更新醫學知識庫，引入人工智能技術，及時發現不合規的醫療行為。
黃華波表示，下一步，醫保局將以媒體曝光的案件為警示，深度剖析，完善制度，加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系。
專家建議，除了升級監督手段，還應改革醫保管理方式，深化醫療、醫保、醫藥改革聯動。比如，醫保系統實現全國連通，減少重複參保、冒名看病等行為。改革醫院支付方式，變事後按項目付費為事前總額預付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式，超支部分由醫療機構承擔，結餘留用。建立參保人黑名單制度，對騙保者以後看病的報銷金額進行限制。
（據人民網）
國家醫保局：
醫藥機構欺詐騙保將被解除定點協議
國家醫保局日前印發《關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》，要求各地醫保經辦機構加強對定點醫藥機構的協議管理，確保醫保基金安全。
通知明確，定點醫藥機構發生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務協議，被解除服務協議的定點醫藥機構，3年內不得申請醫保定點；對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，給予停止1—5年醫保結算資格的處理；對具有騙取醫保基金或倒賣藥品等違規行為的參保人，可給予暫停醫保直接結算等處理。
通知要求，各地醫保經辦機構進一步完善和細化協議內容，加強對醫藥機構申報材料和信息的審核，對定點醫藥機構申報的費用建立規範的初審、複審兩級審核機制，加強對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查。
據介紹，醫保經辦機構與定點機構簽訂的服務協議，是醫保基金監管的主要手段之一。通過加強協議管理，強化協議約束力，讓違反協議的機構付出代價，將對欺詐騙保行為產生有力震懾，並推動構建打擊欺詐騙保行為的長效機制。
此前，國家醫保局部署了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”，開通了舉報投訴電話和微信舉報通道，制定了舉報獎勵機制，鼓勵公民、法人或其他社會組織對醫保經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員以及參保人員等涉嫌欺詐騙保的行為進行舉報，並對查證屬實線索的舉報人給予獎勵。通過一系列“組合拳”，對欺詐騙保行為保持高壓態勢。（據新華社）
17種抗癌藥納入我省醫保支付範圍
省人社廳、省衛計委聯合發佈通知，按照國家統一部署，11月30日起，17種抗癌藥將納入醫保支付範圍，並且，我省重特大疾病醫療保障門診病種範圍同步擴大。
通知明確規定，將國家談判的阿扎胞苷等17種抗癌藥納入《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類藥品範圍。各地要將國家談判藥品列為醫保基金報銷範圍，嚴格執行國家確定的支付標準及限定支付範圍等相關規定。各地可結合當地實際確定本地區乙類藥品首付比例。省級醫療保險經辦機構要及時更新完善藥品數據庫，各省轄市、省直管縣（市）要做好計算機信息管理系統數據更新對接工作，確保費用支付；對納入我省重特大疾病醫療保障範圍的特定藥品，要做好限額標準確定和調整，確保待遇銜接。
同時，為保持政策連續性，省直職工基本醫療保險對納入乙類藥品報銷範圍的國家談判17種抗癌藥首付比例統一確定為20%。
新政規定，我省擴大重特大疾病醫療保障門診病種範圍，增加結腸癌、直腸癌、黑色素瘤、套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大症等8個病種及門診治療；增加非小細胞肺癌、腎癌、肝癌、胃腸間質瘤、胰腺神經內分泌瘤、多發性骨髓瘤等6個病種的治療方法。
新政自2018年11月30日起執行。新增門診病種（治療方法）限額標準內符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，不設起付線。其中城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付比例為80%。屬於基本醫療保險乙類藥品和乙類診療項目的，參保人員需按各地規定的首付比例負擔一定費用後，再由統籌基金支付。各地要將新增門診病種（治療方法）同時納入職工重特大疾病醫療保障範圍，原則上相同病種的統籌基金支付比例，職工醫保要高於城鄉居民醫保5個百分點左右。
在2018年—2020年脫貧攻堅期內，參加城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口發生的重特大疾病門診病種政策範圍內的醫療費用，統籌基金支付比例提高到85%。已享受重特大疾病醫療保障門診病種待遇的參保人員，在住院治療時，不能重複享受相關待遇。 （據《河南日報》）
異地醫保的步子還需更大一些
媒體觀點
異地醫保能實時結算，在一定程度上緩解了異地就醫難題，進步固然可喜，但要滿足群眾的實際需求，步子不妨邁得更大一些。
說起異地醫保，似乎只要實時結算落地，就萬事大吉，其實沒這麼簡單。首先，門診的費用還無法實時結算；其次，結算的標準，是按照投保地為準。這就給參加異地醫保的患者帶來了很多不便。
究竟該以什麼樣的標準來結算？按理，異地醫保醫療費用的個人負擔水平，應該大致與醫保地等同，實際卻不然。有一位醫保地在北京、但長期在外地工作並就地安置的患者，多年來，無論是門診還是住院，其醫藥費報銷的比例幾乎沒有一次超過50%。出現這樣的情況，主要是報銷標準有差異。例如，他所在的城市，做一次心電圖收費30元，而北京做一次收20元，結果，這10元的差價，就要讓患者承擔。一張440元的激光治療賬單，到了北京，只給報銷32元，408元的差價，還是由個人承擔！還有，此地醫保可以報銷的某項藥品或醫療服務項目，彼地醫保卻不讓報銷。作為患者，哪裡弄得清？但常常要為這些問題買單。類似問題交織，異地醫保的報銷總數下降了，而個人的負擔卻上去了。
既然允許參加異地醫保，就該按照“異地”的醫保報銷標準核准報銷費用，這樣，就可以避免同樣的醫療服務，因為不同地區的價格差異，而讓個人承擔差價這類問題的一再發生。
況且，既然是異地醫保，讓數據多跑路，患者才能少吃苦。醫療服務的信息能否通過雲數據、藉由全國統一信息平臺進行集納彙總？能不能把每次異地報銷的費用細目，通過電子郵件，或者是電子錢包、電子醫保賬單等方式，給異地醫保患者一個具體的交代呢？
此外，隨著老齡化程度的加劇，季節性流動的老年人越來越多，醫保的保障服務，如何跟上和滿足這些老年人的跨地域需求，也是一個亟待破解的現實課題。如何讓不同地區的醫療服務，能夠在醫保體系中逐步實現同質同價，是相關部門應該發力的方向。
異地醫保關係萬千民生，看似繁雜多元的利益訴求，落實下去，都是一家一戶治病的小算盤。異地就醫直接結算，實際上涉及“參保地”與“就醫地”間利益的重新調整。做好異地醫保工作必須放眼全局，立足具體，才能找準問題的癥結和痛點。那種大而化之、蜻蜓點水、得過且過所帶來的痛，落到任何一個具體患者的身上，都會大大降低這一偉大改革舉措的獲得感。（人民網評）
閱讀更多 商丘日報 的文章
