說起二尖瓣脫垂，大家可能有些陌生，但患病的人也不在少數。據媒體報道，演藝人員徐熙媛（大S）、安以軒、林依晨和張韶涵等都曾被查出二尖瓣脫垂。大S還曾發生過暈厥。
近日，J Am Coll Cardiol發表的一篇文章詳細回顧總結了二尖瓣脫垂相關心律失常/猝死的發生率、有風險患者的臨床特徵、室性心律失常的誘發和維持因素、高危患者的干預措施等。
概述
二尖瓣脫垂（MVP）是指二尖瓣的瓣葉（前葉、後葉或兩葉）在心室收縮期異常地脫入左心房，是一種比較常見的心臟瓣膜畸形，一般人群中的發病率約1%-3%。退行性二尖瓣脫垂又稱為Barlow病。
過去認為，二尖瓣脫垂是一種良性病症，無需治療。近十餘年來，時有單純二尖瓣脫垂患者出現惡性室性心律失常、心臟性猝死（SCD）的報道。有研究顯示，MVP相關的SCD年發生風險為0.2%～1.9%。
原發性二尖瓣脫垂的不良預後包括：嚴重的二尖瓣反流、心力衰竭、感染性心內膜炎、腦卒中、心律失常以及SCD。MVP的預後具有異質性，其臨床結局取決於多個變量，包括患者的年齡、二尖瓣關閉不全的程度、左心室射血分數、室性異位心律和心房直徑。幾種臨床危險因素與MVP相關SCD風險升高相關，其中大多數可以通過非侵入性診斷方法進行評估。
MVP相關SCD的發生率
不同研究報告的MVP相關心臟性猝死的發生率存在差異，與死亡原因評估方法、研究人群、可獲得的臨床信息等相關。有研究表明，無法解釋死亡原因的病例中，超過一半的病例在屍檢時發現二尖瓣脫垂。
一項意大利的長達21年的前瞻性臨床病理學調查研究發現，在年齡低於35歲的猝死患者中，MVP（12%）是僅次於致心律失常性右心室發育不良（24％）和動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病（20％）的第三常見的SCD相關的心臟病。
MVP患者的SCD年發生風險仍不確定，觀察性研究顯示為每年0.9%～1.9%。
危險因素和臨床特徵
一些臨床危險因素可能與MVP患者的SCD風險增加有關。MVP相關的危及生命的室性心律失常似乎更常發生於年輕女性，一些研究顯示，女性佔70％～90％。這種性別差異的原因尚不清楚，可能受多種因素影響。
1．心電圖
大多數MVP相關的SCD患者（> 75％）心電圖可見特徵性的T波異常，表現為下壁II、III、aVF導聯T波雙相或倒置。如果MVP患者心電圖有這種改變，醫生需進一步評估患者的風險特徵。僅有這一發現尚不足以判定為高危患者，因為沒有持續性室性心律失常的MVP患者中也有高達40％可發現倒置T波。
在有或無SCD的MVP患者中，室性早搏是常見的發現。雖然不伴二尖瓣反流的MVP患者中室早較少（40%～50%），但仍高於一般人群。單獨存在的室早，甚至多形性室早，不足以對患者進行分層，但可以提示醫生進一步評估風險。
也許，更重要的SCD標誌是室早的起源。一項研究中，6名既往有心臟驟停史的患者，均發現Purkinje起源的室早觸發了室顫。心律失常性二尖瓣脫垂的特徵是束支和乳頭肌室早觸發室顫，提示Purkinje系統的核心作用。
2．超聲心動圖
有研究者提出，雙瓣葉MVP是SCD的高危特徵。對梅奧診所的1,200名不明原因院外心臟驟停患者的資料進行分析發現，24名年輕的特發性院外心臟驟停倖存者中有42％存在雙瓣葉MVP。但同一醫院的另一個大型回顧性病例系列研究卻顯示，雙瓣葉和單瓣葉MVP患者的SCD風險相似。
MVP經常伴有二尖瓣反流，其嚴重程度可能與室性心律失常相關，但相關研究數據並不一致。一項觀察性病例系列研究表明，中重度二尖瓣反流是室性心律失常的獨立預測因子，相對風險8.42；但輕中度二尖瓣反流者也會發生MVP相關的SCD。
有研究發現，超聲中存在Pickelhaube徵的患者與無這種徵象者相比，更有可能發生惡性室性心律失常（67% vs. 22%; p<0.08）。Pickelhaube徵定義為二尖瓣環外側緣收縮期速度峰值≥16 cm/s。此外，MRI延遲釓增強僅存在於存在Pickelhaube徵的患者組。
3．心臟MRI
一項意大利研究納入了43例發生SCD的年輕MVP患者，在SCD和複雜室性心律失常患者中，發現局灶性左心室乳頭肌纖維化（88％）和下壁基底部纖維化（93％）很常見，表現為心臟MRI晚期釓增強（LGE）。這一觀察結果在另一組屍檢病例中得到證實。
有研究發現，存在心肌纖維化的MVP患者心律失常事件的發生率高於無纖維化的MVP患者。
MVP相關SCD患者的兩個常見發現是：左心室心肌纖維化（基質），複雜的室性異位心律（觸發）。
風險分層和臨床評估
目前有一些預測MVP相關SCD的危險因素，但沒有單一的危險因素被證明是惡性室性心律失常和SCD的一致預測因子，也不清楚哪種危險因素組合可以預測高風險。未來，需要加強這方面的研究。
如前所述，大多數MVP相關SCD的患者具有複雜的室性異位心律（觸發）和心肌瘢痕（基質），後續檢查應包括對這些方面的評估。現有文獻表明，女性、雙瓣葉MVP、延遲釓增強、複雜的室性異位心律可以作為風險評估的特徵。
建議延長心律監測來評估室性心律失常的負擔，例如24小時Holter或7天循環記錄器。對於MVP伴不明原因暈厥的患者，建議進行全面的診斷評估，以確定患者是否有心律失常性暈厥。
MVP患者，有複雜的室性心律失常或超聲心動圖發現Pickelhaube徵等異常，建議通過心臟磁共振評估心肌瘢痕。
MVP患者，疑似有心律失常性暈厥，有心臟瘢痕的證據，考慮進行電生理檢查是合理的。如果電生理檢查結果為陰性或者未檢查，應積極考慮使用植入式長程節律監測的循環記錄器，特別是存在其他高風險特徵者。
臨床管理
AHA和ESC的室性心律失常和SCD指南中沒有針對MVP患者SCD風險分層的具體建議。低風險、伴多形性室性心律失常的MVP患者可選擇保守的管理，並進行心臟監測。
β受體阻滯劑是症狀性或無症狀、非持續性或持續性室性心律失常的首選藥物。應避免可能增加兒茶酚胺水平的興奮性物質，例如咖啡、酒精、菸草和其他違禁物質。
部分患者可考慮進行導管消融治療。高風險的MVP患者可預防性植入ICD。
理論上，二尖瓣修復可以緩解乳頭肌拉伸並促進心室重構，減少室性心律失常發作。關於二尖瓣修復或置換術減少室性心律失常的研究結果並不一致，而且多來自孤立的病例報告或小樣本的單中心研究。
醫脈通編譯整理自：Marc A. Miller, Srinivas R. Dukkipati, Mohit Turagam, et al. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 2904-2914.
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