腎臟是調節和維持血壓穩定的重要器官，若高血壓長期不能得到有效控制可損傷腎臟，而腎臟疾病本身也可導致高血壓，加劇腎功能惡化，形成惡性循環。那麼，對於高血壓引起的腎損害和腎病引起的高血壓兩者該怎麼鑑別，又該如何治療呢？
什麼是腎性高血壓？
高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩種，前者為原因不明，後者為繼發於某種疾病。而由各種腎臟疾病引起的高血壓即稱為腎性高血壓，屬於繼發性高血壓。根據發病機制不同，腎性高血壓又可分為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓。
什麼是高血壓腎損害？
高血壓腎損害是由長期持續的高血壓導致小動脈性腎硬化、腎小管萎縮和腎間質纖維化，臨床上表現為腎功能受損。故這種由高血壓引起的腎臟結構和功能改變，即為高血壓腎病。
兩者如何鑑別？
高血壓腎病患者高血壓病史一般長於腎臟病史，出現蛋白尿前一般有5年以上的持續性高血壓；腎活檢符合高血壓引起的小動脈硬化；而腎性高血壓一般無高血壓病史，腎血管性高血壓可表現為突然出現高血壓或長期高血壓突然加劇（見下表）。
表1 高血壓腎病和腎性高血壓的鑑別
無論是高血壓引起的腎損害還是腎性高血壓，總的治療原則是一致的，都是根據血壓、尿蛋白、腎功能情況、藥物治療反應以及其他合併症選擇藥物將血壓控制在目標範圍；但在具體治療上可能會有所差別。
血壓控制目標
➤ CKD患者血壓控制目標為<140/90 mmHg，合併顯性蛋白尿（即尿白蛋白排洩率> 300 mg/24 h）時血壓可控制在≤130/80 mmHg。
➤ 合併糖尿病的CKD患者血壓控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血壓目標可以再適當降低為< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h時血壓控制在≤130/80 mmHg。
➤ 60-79歲老年CKD患者血壓目標值< 150/90 mmHg；如能耐受，可進一步降為< 140/90 mmHg。≥80歲老年人血壓目標值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60 mmHg。
➤ 血液透析患者透析前收縮壓＜160 mmHg（含藥物治療狀態下）；腹膜透析患者血壓目標值＜140/90 mmHg，年齡>60歲的患者血壓控制目標可放寬至150/90 mmHg以下。
➤ 腎移植受者控制血壓≤130/80 mmHg。
降壓藥物的使用
藥物治療旨在通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發生，預防或延緩心腦血管疾病（腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。選擇的藥物主要包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、α-β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。腎病患者常用的需調整劑量的降壓藥見下表：
表2 部分降壓藥劑量調整
GFR：腎小球濾過率；*：一般常用劑量，特定適應證者劑量可有所不同；#：使用利尿劑患者需減少初始劑量；&：腎衰竭患者可能會藥物積聚；**：腎功能不全患者最大劑量為10 mg/d；##：肌酐清除率<30 ml/min者不能使用，但可與袢利尿劑聯合使用
單藥使用到足量時血壓仍未達標，可考慮更換降壓藥物種類或聯合使用兩種降壓藥物。腎性高血壓常用的兩藥聯合方案有ARB/ACEI + 二氫吡啶類CCB；ARB/ACEI + 噻嗪類利尿劑；噻嗪類利尿劑+二氫吡啶類CCB。常用三藥聯合方案為ARB/ACEI + 二氫吡啶類CCB + 噻嗪類利尿劑，當eGFR<30 ml/min/1.73m2時採用袢利尿劑；但出現難治性高血壓時可考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑、中樞降壓藥，但須遵循個體化原則。
參考文獻
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