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這是一個讓心內科醫生膽寒，讓心外科醫生顫抖的病例。但病例之後，在心血管急症診斷方面是否還有提升的空間？
文丨文烈心
來源丨醫學界心血管頻道
胸痛的鑑別診斷繁雜，奪命四大殺手之“急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸”是老生常談，如果如此兇險的病魔組合出擊，那罹患之人真是生機渺茫。
患者男，50歲，因急性胸痛就診，接診醫生趕緊拉了張心電圖——典型急性下壁心梗。爭分奪秒，立即啟動急診PCI小組，醫生、護士、技師開始迅速準備。
停，突然有人擲地有聲地發話了，這例不只是急性心梗，趕緊做個增強CT。
廢話不多說，上圖！！！
圖1：急性心梗是符合的，紅框內可見右冠完全閉塞
圖2：左冠是通暢的，但主動脈根部有異常
圖3：換個層面，升主動脈呈兩腔，密度高的是真腔，稍增強的是假腔
圖4：再往上的層面，升主動脈夾層的改變更典型
這確實是一例主動脈夾層導致右冠開口閉塞致急性下壁心梗的病例！！！
這是一個讓心內科醫生膽寒，讓心外科醫生顫抖的病例。如果去急診PCI，運氣好的，可能因為發現術中導絲導管走行異常，做了主動脈根部造影及時發現是主動脈夾層而及時終止操作；運氣背的，術中主動脈夾層破裂，病人死在臺上。
急性A型主動脈夾層並右冠閉塞，心外科上去治療難度也是極大。主動脈夾層的急診手術已經夠奮戰了，還要開通閉塞的右冠、同期搭橋，手術難度進一步加大，這可是心臟外科兩大急診手術，A型主動脈夾層加急診冠脈搭橋一併上了，這剛急性心梗的心臟能否能度過手術關也是未知。
前面那位喊停的醫生是個人物，他作為急診科醫生熟練掌握心臟超聲這一利器。
對於心血管急症，診斷手段中最重要就是心電圖、肌鈣蛋白、心超、CT。
雖然有些配備高端CT的醫院已經開始進行急診胸痛三聯乃至四聯CT檢查，即一次CT檢查同時排查急性心梗、主動脈夾層和肺栓塞及氣胸，但畢竟費用較高，且CT檢查仍相對費時費力。
心電圖便利，只要配備心電圖機，很多急診科醫師會自行閱圖。
肌鈣蛋白，要靠檢驗科配合，且有時間窗。
心超這一診斷利器，大部分醫院實現起來仍有一些現實困難：可能非超聲科醫生沒有掌握該技術，也不配備超聲機；可能夜間能做急診超聲的醫生，對於研判心梗、主動脈夾層、肺栓塞的能力不足，甚至根本沒有迅速可及的超聲醫生來進行診斷。
幸而有些醫院，心超是心內科醫師的標準培訓內容之一。但實際上，超聲作為一種簡便的診斷技術，可以讓更多人掌握，比如急診科醫生。
該例中主診的急診科醫師，因對這個病例的診斷稍存懷疑，且他自己掌握超聲技術，從而可以迅速通過胸骨旁、胸骨上窩幾個切面的掃查就發現主動脈內存在飄動的內膜片，判斷存在主動脈夾層。
- 完 -
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