内容来源：《中国全科医学》2019年第22卷第1期
腰痛（low back pain，LBP）为常见的健康问题，大多数人一生当中会经历腰痛的症状，在2012年发表的关于腰痛全球患病率的系统性综述中显示，持续超过1 d的腰痛的发病率为（11.9±2.0）%，超过1个月的发病率为（23.2±2.9）%。此外，腰痛造成的经济负担也是巨大的，在英国初级卫生保健中，腰痛相关的国家医疗服务体系（NHS）费用估计为1.460亿英镑。
未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病，腰痛作为常见的未分化疾病严重影响人们的生活质量，也给家庭和社会带来巨大的经济负担。
基于此，朱晓丹等研究团队通过检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science等近10年发表的中英文文献，以“腰痛”“临床指南”或“临床路径”为关键词，结合临床专家意见，试探讨和建立适合全科的腰痛患者管理模式，旨在为全科医生提供清晰的腰痛全科诊疗临床路径，同时优化腰痛患者的管理。
· 临床路径与临床指南的区别 ·
临床路径是由临床医生、护士、药师、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人员针对某一疾病建立的一套标准化的治疗模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法。其与临床指南的主要区别为：
（1）临床路径是基于最佳证据和患者的期望，有明确描述服务的对象和目标；
（2）临床路径可以促进从业人员和患者之间的沟通；
（3）临床路径是通过一系列、多学科的协调护理照顾；
（4）临床路径可以继续监测患者对路径实施、过程和结果的满意度，并不断优化；
（5）临床路径的目的之一是为了达到最优效果的合理资源分配。
· 腰痛临床路径的实施 ·
1. 腰痛临床路径的应用对象
考虑到腰痛为社区常见症状，其涉及相关疾病诊断较繁杂，因此本文中提到的腰痛临床路径的应用对象主要为前来全科门诊以腰痛为首要主诉的患者。通过此将一部分腰痛为伴随症状的患者进行分诊。
2. 腰痛临床路径的评价指标
评价指标主要包含三方面：
（1）效率指标：功能恢复程度〔Roland-Morris功能障碍调查表、视觉模拟评分（VAS）〕、转诊正确率（主要通过上级医院医生填写的转诊记录本来判断是否为有效转诊，包括延误转诊、过度转诊、转诊科室错误、转诊时效错误等）；
（2）卫生经济学指标：医疗花费；
（3）患者对腰痛相关健康知识的掌握度及患者满意度。
3. 腰痛临床路径的具体实施步骤
（1）建立电子健康档案 将患者基本信息、患者的腰痛相关症状、持续时间、疼痛等级（根据VAS获得）、诊断过程、治疗方案、是否存在“红色预警症状”、转诊情况及随访情况绘制成电子档案并录入，动态观察结果。
（2）分类分层管理腰痛患者 通过病史采集、体格检查进行系统性的鉴别诊断。系统评估疼痛发生的时间、部位、状态（是早晨疼痛醒来或在轻微向前弯曲、扭曲后出现疼痛）；同时注意是首次还是反复发作也很重要，反复发作的患者通常表现得更加痛苦；再者疼痛伴随麻木、感觉异常也需要记录；患者工作的职能、职位等也影响患者的就诊结果；患者的性别、年龄等一般情况，就诊用药史、既往史及就诊的期望值同样需要考虑在内。
病史结合患者的体格检查及实验室检查结果，筛查“红色预警症状”，进行分类诊断：将腰痛分为特异性腰痛、根性腰痛及非特异性腰痛（指南强推荐非特异性腰痛患者不建议影像学检查）。
特异性腰痛患者进入转诊路径，根性腰痛存在严重神经功能缺失患者的处理同特异性腰痛；而非特异性腰痛治疗根据STarT Back筛查工具进行危险分层管理。对于症状仍无好转的患者，建议12周内转诊专科疼痛中心管理（见图1）。
· 双向转诊模式的建立 ·
（1）建立转诊小组：建立专职部门，负责特异性腰痛患者的转诊服务，包括评估患者转诊指征、填写转诊记录本、开放绿色通道、建立信息共享平台及建立家庭病床等。转诊小组人员包括：全科医生、各专科医生代表、全科护士、医学助理、志愿者等。
（2）建立转诊记录本：转诊记录本包括患者基本信息、病史介绍、全科医生转诊意见及联系方式、专科医生意见填写项及转诊相关医院、相关科室介绍等；帮助接诊医生快速了解病情。
（3）开放绿色通道：对于腰痛急症患者需建立绿色通道，即转诊小组为患者联系120急救中心就近送往相关医院，同时联系相关医院共享患者信息，做好接诊准备。
（4）建立信息共享平台： 全科医生与各大医院专科应结合互联网或手机终端（微信等）进行转诊患者信息的共享，合理利用医疗资源，规避不必要的检查。同时上级医院可通过共享平台对下级医院进行远程会诊、授课培训等，而对全科医生可到上级医院参与查房、跟诊等以便更好了解患者的病情变化。
（5）建立家庭病床：即对于“上转下”的腰痛患者通过转诊小组评估患者病情建立家庭病床，全科医生出诊“查房”，上级医院专科医生定期“查房”。家庭病床的建立就医院而言，实现了基层与上级医院之间的利益互通，解决了各组织间独立经济的竞争；而对于患者，消除了其因对社区医生的不信任，实现住院治疗和社区就诊的平稳过渡，有效解决了“上转下”较难的困境。
4.随访 随访时间建议为4周，定期动态观察患者的症状并及时进行干预是临床路径得以有效实施的重要保障，随访内容包括随访时间、疼痛评分、患者主诉、遵嘱情况、目前治疗方案及进一步治疗方案等。
· 小结 ·
目前我国全科发展处于初级阶段，全科患者管理模式仍存在较多不足，对未分化疾病的管理存在一定的盲区，现存的指南及专家共识对腰痛管理的具体内容缺乏明确的界定。此外，基层医疗卫生机构与上级医院之间的信息共享仍存在不足，在患者“上转下，下转上”的转诊过程中仍存在一定挑战，就当前环境下社区无法有效地实施双向转诊，而该问题的解决需要政府、相关信息部门、医院及基层医疗卫生机构多方面的协调配合。
腰痛为多学科及多因素相关疾病，具有高发病率、高复发率、高医疗成本的特点，腰痛患者的管理需要多方面的协调配合，应始于基层，始于全科。区别于专科的高精尖，本文通过国内外腰痛相关文献检索，结合当前社区环境，着眼于社区全科就诊患者，进行腰痛患者全科临床路径的管理。旨在将腰痛患者进行危险分层，识别急危重症，及时进行上级医院转诊，分级诊疗，合理利用医疗资源，节约医疗成本。同时充分发挥全科医学的团队性照顾的优势，多方位多学科联合管理，以人为本，以患者为中心，为患者提供长期的负责式照顾。
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