導語：“回頭看”將聚焦三個重點領域：一是醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。
本報記者王佳昕北京報道
震驚全國的“假病人、假診斷”瀋陽騙保案目前已刑事拘留37名相關人員。依法問責過後，案件反映出的監管漏洞、騙保行為為何屢禁不止，如何防止此類事件再次發生、如何加強監管等問題，仍然值得深思。
11月21日，國家醫保局召開新聞發佈會，介紹打擊欺詐騙保工作的有關情況。國家醫保局監管組牽頭人黃華波表示，目前醫保基金監管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發生，嚴重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益，也抹黑了黨和政府的形象。
21世紀經濟報道記者從發佈會上獲悉，綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，醫保局決定在全國範圍內開展專項行動“回頭看”，並已下發《通知》進行專門部署。
“‘回頭看’就是要聚焦欺詐騙保的重點領域，通過加強群眾監督，及時發現和查處問題，扭轉當前欺詐騙保頻發多發的局面。我們將聚焦三個重點領域，堅持零容忍的態度，同時暢通舉報渠道。”黃華波說。
清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏告訴記者，醫院每天有大量的處方量，業務量非常大，靠人工去監督是不太可能實現的，因此必須推進信息化與智能審核。除了問責，瀋陽騙保案還應帶來更深層次的思考。
“回頭看”三重點
據黃華波介紹，“回頭看”將聚焦三個重點領域：一是醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為。
記者瞭解到，此次專項行動是醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。
黃華波表示，專項行動開展以來，已查處了一批違法違規行為，如吉林省長春市對761家存在違規行為的定點服務機構進行處理，拒付違規金額1000餘萬元；天津市暫停或解除了與92家定點醫療機構的服務協議，追回基金近1800萬元，罰款2000餘萬元；山西省處理違規醫療機構309家，處理違規零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元等。
在業內人士看來，騙保行為屢禁不止，既表明了上述專項行動的必要性，也反映出醫保基金監管仍有很多漏洞。
黃華波強調，在專項行動關鍵時期，曝出手段猖獗、性質惡劣的瀋陽騙保案，令人震驚、影響極壞，反映出醫保基金監督管理仍是醫保工作的重要短板，各地專項行動仍需加大力度。因此醫保局決定開展“回頭看”。
記者瞭解到，下一步，國家醫保局將加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系，實行部門聯動。
推動信息化監管
醫保基金是民眾的救命錢，而社會醫療保險是我國一項重要的民生工程，國家每年都投入了大量的財政資金支持。數據顯示，2017年全國財政醫療衛生支出預算超1.4萬億元。
而現如今所面臨的現狀是，一邊是新藥調入、基藥目錄擴容等為醫保基金帶來的壓力，部分地區存在超支風險。另一邊則是套取、騙取醫保資金所帶來的流失和浪費。業內人士表示，類似瀋陽騙保的行為，還有很多。
那麼，該如何解決這一問題？在監管方式上應作出怎樣的改變？
11月20日，在北京舉辦的第二屆中國價值醫療高峰論壇上，清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示，醫保目前面臨的尷尬是，現在需要資金下沉，但底下卻沒有監督指導能力，這就給了騙子可乘之機。
楊燕綏告訴21世紀經濟報道記者，必須通過智能審核系統及其背後的知識庫，實現標準化信息化智能化監管，通過全程監控，醫保的每一分錢花到哪裡都能看得見。
她表示，醫保人力很少但醫院業務量很大，通過人工監管是不太可能實現的。不管是醫院還是藥店，目前智能辦法和第三方的知識庫都是有的，但政府需要規劃如何與第三方合作、購買服務等，知識庫的建設也需要有培育和識別的過程。
記者瞭解到，智能審核系統背後的知識庫，如臨床知識庫，能破解違規用藥等問題，此前在部分地區，如廣西區的柳州市，已有一些實踐經驗。
此外，國家衛生健康委員會衛生髮展研究中心客座研究員邵曉軍告訴記者，騙保事件頻發，與醫院的財政結構有關。如此前的藥品加成是醫院的收入來源之一，隨著取消加成、藥品集中招標等政策的實行，部分醫院會想出通過騙保的方式來增加收入。
邵曉軍認為，解決這一問題可以向德國學習。“可以設立專門的機構來預防騙保發生，如德國成立了一個叫MDK的機構，會定時查詢醫院在這方面的情況，並與大數據、人工智能等新技術組合起來，防控醫保騙保。”
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