2018年版肺結節診治中國專家共識與四大指南肺結節影像學隨訪策略的區別
原創： 孫思慶博士 呼吸無小事 前天
本文對在2018年版肺結節診治中國專家共識與四大指南（美國國家綜合癌症網絡（NCCN）非小細胞肺癌臨床實踐指南、美國胸科醫師協會（ACCP）肺癌診療指南、Fleischner學會肺結節處理策略指南、肺結節的評估亞洲共識指南）所推薦的肺結節影像學策略進行比較。
對於實性結節影像學隨訪策略的區別
結節直徑≤4 mm
1、2018版中國專家共識：
(1) 無肺癌危險因素者，不需要進行隨訪，但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害；
(2) 存在一項或更多肺癌危險因素者，應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規年度檢查；
2、NCCN、ACCP、Fleischner協會指南均建議不需要隨診；
3、亞洲共識指南建議每年複查1次CT。
結節直徑4~6 mm
1. 2018版中國專家共識：
(1) 無肺癌危險因素者，應在12個月重新評估，如無變化，其後轉為常規年度隨訪；
(2) 存在一項或更多肺癌危險因素者，應在6~12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度隨訪；
2. NCCN協會指南建議低危人群1年後複查CT；建議高危人群半年到1年之間、1年半到2年之間複查2次CT。
3. ACCP指南處理方案與NCCN大致相同，只是人群分類標準不同，ACCP指南中把人群分為有、無肺癌危險因素，而NCCN和Fleischner協會則根據危險因素的多少，更加詳細的分為低風險人群和高風險人群。
4. Fleischner協會指南建議不需常規隨訪。
5. 亞洲共識指南建議低危人群每年複查CT，中、高危人群在NCCN指南基礎上每年複查1次CT。
結節直徑6~8 mm
1. 2018版中國專家共識：
(1) 無肺癌危險因素者，應在6~12個月之間隨訪，如未發生變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。
(2) CT檢測實性結節>8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術。
(3) 存在一項或更多肺癌危險因素者，應在最初的3~6個月之間隨訪，隨後在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。
(4) CT檢測實性結節≤8mm時，建議使用低劑量CT平掃技術。
2. NCCN指南建議低危人群在半年到1年之間、1年半到2年之間複查2次CT，建議高危人群3個月到半年之間、9個月到1年之間、2年複查3次CT。
3. ACCP指南處理方案與NCCN大致相同。
4. Fleischner協會指南建議半年到1年複查CT，之後再考慮1年半到2年之間複查CT。
5. 亞洲共識指南建議低危人群半年到1年之間、1年半到2年之間複查2次CT，以後每年複查1次CT；中、高危人群分別在第3個月、半年、1年複查3次CT，以後每年複查1次CT。
結節直徑≥8 mm
1. 2018版中國專家共識：
(1) 建議臨床醫生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率；
(2) 惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%~65%）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結節的特徵。
(3) 惡性腫瘤的預測概率為高度（>65%）者：視情況決定是否使用功能成像，對於高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT],因其可同時進行手術前的預分期。
(4) 建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描。
2. NCCN和ACCP指南均建議在第3個月、第9個月、2年複查3次CT，可行動態增強CT、PET和（或）活檢。
3. Fleischner協會指南建議3個月後複查CT、PET-CT或活檢。
4. 亞洲共識指南建議低危人群3個月到半年之間、9個月到1年之間、1年半到2年之間複查3次CT，若肺結節較前增大，則建議外科活檢；建議中危人群行PET-CT掃描，高度懷疑者可行外科活檢，中低度懷疑者建議定期監測；建議高危人群行外科手術活檢，若活檢結果為陽性，建議手術切除。
對於磨玻璃和部分實性結節影像學隨訪策略的區別
<5 mm孤立性純磨玻璃結節
1. 2018版中國專家共識：建議在6個月隨訪胸部CT，隨後行胸部CT年度隨訪；
2. NCCN、Fleischner協會和ACCP指南均建議不需要隨診；
3. 亞洲共識指南建議每年複查1次CT。
≥5 mm孤立性純磨玻璃結節
1. 2018版中國專家共識：建議在3個月隨訪胸部CT，隨後行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10 mm，需非手術活檢和（或）手術切除。
2. NCCN指南建議3個月、1年、2年、3年共複查4次CT。
3. ACCP指南與NCCN指南大致相同，但強調3個月內不需要複查CT。
4. 亞洲共識指南建議每年複查1次CT，亞洲共識指南與Fleischner協會指南的區別在於亞洲共識要求連續3年複查CT後，如果結節無明顯變化，仍需繼續年度複查CT，而Fleischner協會則建議3個月-6個月複查CT，確定病灶是否還存在，如果病灶不變或者實性成分維持在<6 mm，需每年複查CT，滿5年。
孤立部分實性結節
1. 2018版中國專家共識：
(1) 單個mGGN直徑≤8 mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨後轉為常規年度隨訪。
(2) mGGN直徑>8 mm者：建議在3個月重複胸部CT檢查，適當考慮經驗性抗菌治療。
(3) 若結節持續存在，隨後建議使用PET-CT、非手術活檢和（或）手術切除進一步評估。
(4) 對於6 mm及以上實性成分的mGGN，應考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結節。對於具有特別可疑形態（即分葉或囊性成分）、連續生長或實性成分>8 mm的mGGN，建議採用PET-CT、活檢或切除術。
2. NCCN指南建議結節穩定或實性成分<5 mm時，3個月、1年、2年、3年複查4次CT；結節穩定或實性成分≥5 mm時，活檢或手術切除。
3. ACCP指南建議結節≤8 mm時，3個月、1年、2年複查3次CT，然後進行1年-3年的年度隨訪。建議結節>8mm時，3個月複查1次CT，如果結節持續存在，需考慮PET、非手術活檢或手術切除。如果結節發現時即>15 mm，直接進行PET，非手術活檢或手術切除。
4. Fleischner協會指南建議結節>6 mm時，3個月-6個月複查CT，確定病灶是否還存在，如果病灶不變或者實性成分維持在<6 mm，需每年複查CT，滿5年；結節≤6 mm時，無需常規隨訪。
5. 亞洲共識指南建議結節≤8mm時，3個月、1年、2年複查3次CT，然後每年複查1次CT；建議結節>8mm時，3個月複查1次CT，可行抗炎治療、手術或非手術方式活檢，活檢前可先行PET-CT檢測。
參考文獻：
1. 中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組 肺結節診治中國專家共識（2018年版），中華結核和呼吸雜誌, 2018,41(10) : 763-771
2. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2013, 143 (5 Suppl) :e93S-e120S.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Non-Small Cell Lung Cancer（Version 4.2017）
4. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, etal.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Feb 23:161659.
5. 中華醫學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結節影像處理專家共識.中華放射學雜誌, 2015, 49 (4) :254-258.]
6. 劉春全, 崔永. .肺結節評估四大指南比較分析. 中國肺癌雜誌, 2017, 20(7): 490-498.
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