學新專家共識，肺結節下一步如何評估
原創： 孫思慶博士 呼吸無小事 今天
經過檢查，肺上發現了肺結節，下一步查什麼？看看肺結節診治中國專家共識（2018年版）怎麼推薦的。
評估手段：包括臨床信息、影像學、腫瘤標誌物、功能顯像、非手術和手術活檢
1．臨床信息：
採集與診斷和鑑別診斷相關的信息，如年齡、職業、吸菸史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸，可為鑑別診斷提供重要參考意見。
解讀：
患者年齡：
惡性的概率隨患者年齡增加而增大。35~39 歲：3% ，40~49 歲：15% ，50~59 歲：43%，60 歲及以上：50% 以上 。
危險因素：
如有吸菸史的患者，特別是當前吸菸的患者，其結節為惡性的概率總是更高。
有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）
患有肺氣腫、肺纖維化，年齡越大，有肺癌家族史、吸菸史或正在吸菸、接觸二手菸史，惡性可能性更大；
女性比男性在磨玻璃結節中有更高的惡性風險。
2．影像學檢查：
(1) 雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數<1 cm的結節在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用於肺結節的常規評估。
(2) 與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關於肺結節位置、大小、形態、密度、邊緣及內部特徵等信息。
(3) 推薦肺結節患者行胸部CT檢查（結節處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結節的特徵（1C級）。
(4) 薄層（≤1 mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結節的形態特徵。分析腫瘤體積可科學地監測腫瘤生長。
(5) 建議設定低劑量CT檢查參數和掃描的範圍為：
① 掃描參數：總輻射暴露劑量為1.0 mSv；kVp為120，mAs≤40；機架旋轉速度為0.5；探測器準直徑≤1.5 mm；掃描層厚5 mm，圖像重建層厚1 mm；掃描間距≤層厚（3D成像應用時需有50%重疊）。
② 掃描範圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描採樣時間≤10 s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排，不需要注射對比劑。
解讀
1. X線胸片對肺結節的常規評估沒有用，不推薦。
2. CT 是診斷和處理中用於評估結節生長或穩定性的經典手段。
3. 強調了對所有患者都應進行胸部 CT 掃描，最好是薄層 CT (層厚 1 mm)。
4. 若連續的影像學檢查顯示肺結節明顯生長，則其惡性風險高，往往有必要進行組織取材診斷。相反，保持穩定 2 年的實性結節和保持穩定 5 年的亞實性結節很可能為良性，可以避免立即行組織活檢。
5. 評估癌症體積倍增時間 (volume doubling time, VDT) 的檢查，有助於預測 SPN 的惡性概率。大部分惡性結節的 VDT 為 20~400 日。
6. 建議了設定低劑量CT檢查參數和掃描的範圍，便於大家標準化操作。
7. 可用於預測結節是否為惡性的 CT 特徵包括：結節大小、邊界、鈣化、密度以及生長情況。
3．腫瘤標誌物：
(1) 目前尚無特異性生物學標誌物應用於肺癌的臨床診斷，
(2) 但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結節診斷和鑑別診斷提供參考依據：
① 胃泌素釋放肽前體（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑑別診斷的首選標誌物；
② 神經特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測；
③ 癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用於判斷肺腺癌復發、預後以及肺癌治療過程中的療效觀察；
④ 細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；
⑤ 鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對肺鱗癌療效監測和預後判斷有一定價值。
如果在隨訪階段發現上述腫瘤標誌物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。
解讀
(1) “一滴血可測癌症”這種說法不太嚴謹，過分誇大了腫瘤標誌物在腫瘤診斷中的作用；
(2) LDCT聯合腫瘤標誌物篩查結果顯著優於單獨使用LDCT；
(3) 特異性血清腫瘤標誌物檢測有助於提高組織學類型鑑別診斷能力，尤其對無法活檢的患者，為腫瘤診斷、復發、預後及療效監測提供可量化的觀察指標；
(4) 2016 年 1 月 11 日，CFDA首個批准用於聯合低劑量螺旋CT進行早期肺癌檢測的一種無創血清檢測工具。基於腫瘤免疫抗體的血液免疫組化技術，通過檢測特異性腫瘤免疫抗體：MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5七個指標，對輔助臨床醫生判斷肺部結節是否良惡性有重要臨床參考價值。
(5) 該產品對於8mm以下的結節、8mm到20mm之間肺部結節有接近90%陽性準確率，能同時檢測小細胞肺癌與非小細胞肺癌;對於肺癌不同亞型都有很好的特異性與敏感性，能有效區分肺部良性疾病與肺癌，在肺癌早期發現方面有重要臨床意義。
4．功能顯像：
PET-CT
(1) 對於不能定性的直徑>8 mm的實性肺結節採用正電子發射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描（PET-CT）區分良性或惡性。
(2) PET-CT對pGGN及實性成分≤8 mm肺結節的鑑別診斷無明顯優勢。
(3) 對於實性成分>8 mm的肺結節，PET-CT有助於鑑別良性或惡性，其原理是基於腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內注射18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）後，再測量被結節攝取的18F-FDG，惡性結節18F-FDG攝取較多。
(4) 標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要參數，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。
(5) 近年來多項研究結果顯示，PET-CT診斷惡性肺結節的敏感度為72%~94%。
(6) 此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據。
解讀
明確了PET-CT對pGGN及實性成分≤8 mm肺結節意義不大；
對於實性成分>8 mm的肺結節，PET-CT有助於鑑別良性或惡性，更便於臨床操作。
動態增強CT掃描
(1) 動態增強CT掃描對良惡性肺結節的鑑別診斷有一定價值。
(2) 在一項評估5~40 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態增強CT掃描顯示增強>15 HU時，區分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%。
解讀
一般肺小結節不需要增強CT檢查，但動態增強CT特別是小結節動態增強CT對鑑別孤立性小結節具有一定的意義，具體應由經驗豐富的呼吸科醫師或胸外科醫師把握。
5．非手術活檢：
（1）氣管鏡檢查：常規氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。
① 自熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年來發展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。
② 支氣管內超聲引導下肺活檢術（EBUS-TBLB）採用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，並在支氣管超聲引導下行EBUS-TBLB，較傳統TBLB技術的定位更精確，可進一步提高外周肺結節活檢的陽性率。一項隨機對照研究結果顯示，EBUS-TBLB對≤20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規氣管鏡TBLB僅為23%。
③ 虛擬導航氣管鏡（virtual bronchoscopic navigation, VBN）利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像並規劃路徑，由醫生確定最佳路徑，VBN系統通過氣管路徑的動畫，為到達活檢區域提供完全視覺化的引導。
④ 為保證達到目標肺組織，目前常採用可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。
⑤ 電磁導航氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統與監視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合，使傳統氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現實。
⑥ EBUS和VBN或ENB聯合應用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結節鑑別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前景。
解讀：
傳統支氣管鏡對於GGO的應用價值也非常有限。
為了找到那麼小的肺結節，人們想了各種方法。
EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術對於提高周圍型肺部病變的總體診斷率有幫助，聯合使用效果更好。
（2）經胸壁肺穿刺活檢術（transthoracic needle biopsy，TTNB）：可在CT或超聲引導下進行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較。病變靠近胸壁者可在超聲引導下進行活檢，對於不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導下穿刺活檢。
解讀：
該技術是對肺內腫瘤性病變定性診斷的重要手段，能獲得滿意的病理結果，對臨床治療起到重要的作用。
6．手術活檢：
（1）胸腔鏡檢查：適用於無法經氣管鏡和經胸壁肺穿刺活檢術（TTNB）等檢查方法取得病理標本的肺結節，尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。
（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態的金標準，可彌補EBUS的不足。
解讀：
肺結節診斷的終極大法了，能獲得滿意的病理結果，對臨床治療起到重要的作用。
可疑結節的手術切除活檢仍然是各種原因所致的肺結節的診斷參考標準。
微創胸腔鏡手術（VATS）方法適用於直徑5至50毫米，位置比其直徑更接近胸膜的PN。但是要手術，有一定的風險。
病人要有一定的承受力，萬一開出來不是肺癌，不要去告醫生呀。
專業建議
CT偶然發現肺部結節
建議諮詢專業的醫生
結合結節大小、數量、質地等綜合進行判斷
對於可疑肺癌結節
最好由多學科評估
胸外科醫生、影像科醫生和肺科醫生等
共同來確定癌症診斷的可能性以及最佳的診斷或隨訪建議
願大家再沒有結節的煩惱
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