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►孙建军
撰写 | 孙建军（解放军总医院第六医学中心全军耳鼻咽喉头颈外科中心）
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睡眠呼吸障碍（SDB）是一类严重危害人体健康的常见病、多发病，已成为需长期干预和管理的慢病之一。根据其临床表现分为习惯性打鼾、上气道阻力综合征和睡眠呼吸暂停-低通气综合征三类。其中，睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）占比最高，依据病理生理特点分为阻塞型、中枢型和混合型，伴有或不伴有低通气。据统计，成年男性和女性SAHS的发病率分别为3%~7%和2%~5%，肥胖者为高危人群。在SAHS的三个临床亚型中，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）约占80%，特点为睡眠过程中周期性发生上气道塌陷，导致间歇性缺氧/高碳酸血症，以及睡眠结构紊乱。目前认为SAHS可引起多系统功能障碍，并导致多种严重危害，甚至影响寿命的源头性疾病。
诊断
OSAHS的临床诊断策略包括：定性、定量、定位三方面。主要依靠电生理学、气道内窥镜、影像学等技术，其核心是“综合性评估，个体化干预”。
（1）睡眠生理监测：多导睡眠监测（PSG）仍是该病诊断的核心技术，OSAHS诊断的金标准也由此而来。随着计算机与人工智能技术的发展，以及互联网的广泛应用，睡眠监测的设备与手段不断改进。最具代表性的包括①便携式初筛型睡眠监测仪（PAT）：主要基于睡眠呼吸事件，提供初步诊断。PAT在呼吸障碍指数、呼吸紊乱指数、最低氧饱和度等关键指标与PSG有较高的一致性。广泛用于基层医院和体检机构初筛式检查。②基于血氧饱和度与胸腹运动等核心数据与算法的可穿戴装置：可用于家庭监测HSAT，其特点是简约易行，极少有触体式传感器，患者舒适度高，适合家庭使用。已有向医疗级和家用级分化的趋势，适用于初筛、随访及健康指导。③床垫式睡眠监测仪：该装置大幅减少原有传感器，部分集成于床垫中，改善了患者受检时的舒适度，以胸腹部运动和指氧为基础，运用数据关联和特殊算法，检测结果的敏感性和特异度基本与传统PSG的接近。上述检测技术除常规应用外，多已具备远程数据传输功能，可准确提供OSAHS相关定性与定量信息，甚至包括实时数据传输。
（2）影像学评估：主要用于上气道阻塞平面的实时定位。OSAHS的形成与上气道结构性异常关系密切，近年来通过各种影像技术的提升，获得了许多新的认识，其中的突出代表是睡眠实时CT检查。既往OSAHS的影像学检查均在清醒状态实施，难以反映睡眠过程中气道的真实情况。该技术在短时内即可完成深吸气末、深呼气末、平静呼吸和Muller动作、呼吸暂停发作等多时相扫描，提供上气道由正压到负压交替过程中形态与体积变化的相关信息。CT是快速非侵入性的影像技术，完成上气道扫描仅需数十秒。通过多平面重建、容积计算和仿真内镜模拟等方法，可以获取上气道形态、容积、截面积等多项图像信息并进行定量分析。
（3）睡眠内镜检查：气道内镜在OSAHS诊断中的意义是对阻塞气道的直观定位，但在既往的应用中，患者均为清醒状态。此时的模拟气道塌陷和顺应性评价，只能通过Muller动作进行判定。因此，与睡眠过程气道阻塞的实际情况差距颇大。该技术使用超细软质纤维窥镜，在患者入睡时进行（亦可诱导睡眠），连续观察各呼吸周期中的气道形态变化并做视频记录和测量。该检查还可与PSG监测同步进行。
（4）上气道测压系统（AG）：其原理为通过实时监测上气道压力变化，判断阻塞平面及其程度。以软腭为界可将上气道分为上下两个区域-上区（软腭后、鼻咽、鼻腔）和下区（舌后、下咽），AG系统通过分置的4组气流传感器和压力传感器，实时感知呼吸气流和气道压力的变化，评估阻塞平面的分布范围和各自比例。该系统还可以同步关联睡眠呼吸监测的相关参数，进行精准评估。近年AG已广泛应用，与PSG和气道内镜组合应用，成为OSAHS诊断的主要手段。
（5）远程监护系统：综合运用计算机网络、多媒体和远程通讯等技术，将患者相关生理活动指标（呼吸、心电、脑电、肌电、鼾声、血氧等）通过床边检测系统实时传输到监控中心，供专业人员分析病情并作出诊断。远程睡眠监护系统发挥专家和多科学团队协作优势，尤其适用于边远地区和分散单位的诊疗需求，增强基层医疗机构在SDB诊断与治疗方面的服务能力。此外，通过这一平台，还可以开展相关疾病的临床研究和流行病学调查，促进睡眠医学的发展。
以持续正压通气呼吸机为代表的个人装置仍然是OSAHS治疗的主流技术和标准疗法。口腔矫治器简便、无创的特点，使之逐渐成为一种替代治疗手段，但需睡眠时整夜配戴，舒适感差。用于治疗OSAHS的颌面矫形或上气道外科手术，由于其远期效果和手术风险而饱受争议。有选择的个体化方案，以及多平面和分期手术的治疗策略逐渐成为睡眠外科医师的共识。近年来等离子体手术的问世与应用，将微创性、多用途和低风险相互联结，在OSAHS上气道外科锋芒毕露，随着外科技术的成熟和装备的国产化推动，临床广泛应用，疗效不断提高。
（1）肥胖减重手术：肥胖（超出标准体重20%，体质量指数≥28 kg/m2）是OSAHS最主要的危险因素之一，肥胖者OSAHS患病率高达60%。除各种减容、扩腔的上气道手术外，近年腹腔镜减重手术已成为OSAHS新的治疗选项并取得了较好疗效。主要包括：①限制摄入型手术（胃袖带切除、可调节胃束带成形）；②减少吸收型手术（胆胰旷置+十二指肠转位）；③混合型手术（胃旁路手术）。目前认为，脂肪分布于腹部及颈部的中心性肥胖与OSAHS的关系密切。腹部脂肪增加压缩腹部空间，限制膈肌运动，降低肺容量。合并OSAHS的肥胖患者颈部脂肪高于正常人的40％，可引起上气道狭窄，增加患病风险。减重手术改善肺容量，减少颈部脂肪，增加气道内径从而缓解阻塞。另外可能与脂肪代谢的相关激素有关，如瘦素。肥胖与高水平瘦素相关，且对呼吸中枢有抑制作用。减重手术可降低肥胖患者的瘦素水平，从而缓解OSAHS症状。
（2）神经电刺激：舌下神经刺激（HGNS）研究发现，上气道神经-肌调控异常可能是引起睡眠时气道阻塞的重要因素。其中，颏舌肌肌电活动与上气道开放的稳定性密切相关。电刺激舌下神经，为OSAHS提供了新的治疗手段。HGNS植入式刺激系统需经皮刺激颏下和舌骨下区域容易导致唤醒和神经肌肉疲劳，目前仍在改进中。
（3）鼻呼吸气道正压（EPAP）：近年OSAHS治疗的新技术，该装置的原理是根据呼吸过程中上气道横截面积动态变化智能化调节。吸气开始时随着患者气道扩张肌强度提高，气道直径增加，同时抵消了气道负压，使得气道在吸气阶段仍保持开放状态；呼气开始时，气道压力接近于零，且上气道扩张肌活动性降至最低。EPAP鼻装置“PROVENT”。通过内部小型阀门结构连接于鼻孔，吸气时保持开放，呼气时产生阻力，形成呼气末正压缓解睡眠呼吸暂停症状。
（4）口咽训练：属于无创性功能肌康复治疗，包括唇、舌、软腭以及颜面肌的等长运动和等张运动。口咽肌力量训练可增强肌肉紧张性，提高肌肉静止性张力和运动性张力的协调性，从而促进呼吸、吞咽功能的正常。Meta分析OSAHS患者PSG和嗜睡情况，比较训练前后夜间最低氧饱和度数值与体重指数均有所改善。作为一种无创、简便的康复治疗方法，可改善OSAHS症状的严重程度。推测其作用机制可能与口咽训练后上气道重塑而改善了睡眠时的气道通畅度。此外，口咽训练还可改善口咽肌张力，减少舌根脂肪组织沉积。
（5）睡眠体位调节：近年德国研发出一款可停止鼾声的智能枕——Goodnite，用于纠正患者睡眠时因体位不当引起的气道狭窄和打鼾，可在家庭使用。智能枕内置高敏度声音传感器，持续监测鼾声及头部位置，闻鼾启动，头部对应位置气囊充气，缓慢推动头部侧转，直至打鼾停止或明显减少。其优点是不会因体位改变而频发微觉醒事件，从而改善睡眠质量。该装置还配有APP软件实时监控并记录使用情况，数据可上传或回放，供睡眠中心分析并提供诊疗建议。
展望
回顾睡眠呼吸障碍的诊疗实践，无论是在临床干预的技术环节，还是在诊疗模式的策略层面，我们都取得了长足的进步。但面对如此巨大的患病人群，未来仍有新的挑战和难题有待解决。预防为主，早期发现，综合干预仍是基本方针；综合医院-社区医疗-睡眠中心-家庭监测的分级、分层诊疗将是最佳模式；便携或可穿戴设备与移动APP技术，以及远程医疗的应用，将强力助推睡眠医学的发展，促进疾病管控水平的不断提升。
往期回顾
Review of previous periods
【来源：《中华医学信息导报》2019年第01期】
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