2018年11月28日凌晨，位于河北省张家口市望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司（以下简称盛华化工公司）氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，致24人死亡，21人受伤。截至2018年12月24日，事故直接经济损失达4148.8606万元。
事发当日，河北省政府成立事故调查组，同时，河北省纪委监委成立责任追究组，对有关责任单位和责任人开展调查。
2019年2月3日，河北省应急管理厅官网公布了该起事故的调查报告。这份1万7千余字的报告显示，盛华化工公司存在安全管理混乱等问题，事故发生后，该公司还曾瞒报事故、误导调查。而地方政府及相关监管部门，亦有监管不到位的问题。
报告还表示，经调查认定，此次事故是一起重大危险化学品爆燃责任事故。公安机关对盛华化工公司12名企业人员立案侦查，并采取刑事强制措施。地方政府及相关监管部门多名责任人，也受到党政纪处分。
▲2018年11月28日，张家口“11·28”爆燃事故现场。 新华社发
调查1 事故直接原因是什么？
氯乙烯气体泄漏 企业人员未及时发现
报告指出，事故的直接原因，是盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》的规定，其聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。
报告还认定，起爆时间为2018年11月28日零时40分55秒。起爆点区域为盛华化工公司附近的海珀尔公司厂区内东南角——氧气制备和灌装工段厂房东侧空地。而火源，则为海珀尔公司内露天放置在氧气制备及灌装工段厂房东墙外的处于通电状态下的XL-1型箱型高温炉。
▲2018年12月4日，张家口“11·28”爆燃事故现场。 图/视觉中国
调查2 涉事企业存在什么问题？
事后瞒报事故 安全管理混乱
调查报告指出，事故发生后，盛华化工公司未按规定向政府有关部门报告，瞒报事故，误导事故调查。
报告称，企业层面存在的问题，是导致事故发生的间接原因之一。这其中，中国化工集团有限公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长期存在的安全生产问题管理指导不力。
盛华化工公司的实际控制人中国化工新材料有限公司，未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司、安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。
而盛华化工公司，则存在多方面问题。一方面，其安全管理混乱，主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；操作记录流于形式，装置参数记录简单；设备设施管理缺失，违反“气柜应1-2年中修、5-6年大修”的相关规定，至事故发生时，投用6年未检修；此外，其安全仪表管理不规范，中控室经常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。
另外，报告指出盛华化工公司还存在安全投入不足、教育培训不到位、风险管控能力不足、应急处置能力差、生产组织机构设置不合理、隐患排查治理不到位等方面的问题。
▲张家口“11·28”爆燃事故救援现场。 新华社发
调查3 盛华化工南侧停车场是否属违建？
非法停车场存在4年之久 曾被拆除又重建
2018年11月28日的张家口爆燃事故，波及盛华化工公司南侧的停车场。
调查报告显示，该停车场位于桥东区大仓盖镇河家堰村，与盛华化工公司正门相对，占地约80亩，系张世元承包河家堰村集体土地，承包期限自2007年9月1日至2057年8月31日，承包金额35万元，合同约定土地用途为从事工业、农业、商贸流通。
承包地闲置2年后，张世元2009年交给其兄张世广经营。张世广在该地块非法修建8排平房，2012年在紧邻望山循环经济示范园区道路（现310省道)第一排平房开了一家饭馆，过往司机在该饭馆吃饭，院内停放车辆，张世广开始陆续收取停车费，转变为经营停车场业务。该停车场未经审批，属非法停车场。
2014年6月14日，原宣化县国土资源局对张世元非法建房的行为，作出了限期自行拆除和罚款的处罚。因张世元未执行，原宣化县国土资源局向原宣化县法院申请强制执行。2014年11月15日，原宣化县法院向原宣化县国土资源局送达《行政受理案件通知书》，未依法采取强制执行措施。
2016年7月，宣化区政府因盛华化工公司安全防护距离不足，对该停车场20间违建房屋进行了拆除、对大门进行了封堵。2017年9月，宣化区政府对该非法停车场大门及围墙等违章建筑进行了拆除。后张世广在该地块继续非法建房并收取停车费。
调查指出，对2014年10月原宣化县国土资源局移送的张世元承包的集体用地改变用途、非法修建停车场申请强制执行一案，原宣化区人民法院未依法采取强制执行措施，导致非法停车场存在4年之久，事故造成停车场内3人死亡，7辆大货车、5辆小型车损毁。
▲张家口“11·28”爆燃事故救援现场。 新华社发
调查4 事发路段车辆为何长期违停？
交警部门失查 交通秩序管控不到位
报告提及，盛华化工公司厂区外南侧道路为张家口望山循环经济示范园区道路，项目属性为园区道路(等级为城市一级公路)。该道路2012年开工建设，当年建成通车。2013年，该道路成为310省道一部分。
2016年，张家口市宣化区公安分局交警二大队在盛华化工公司东门与西门之间，沿310省道两侧1000米范围内，在主辅路间的绿化隔离带内，设立了10块20：00-8：00禁停标志牌。
然而，在此次事故中，有31辆大货车沿310省道南侧自盛华化工公司东门西侧至西门东侧，车头向东依次排列，前后延续约450米。这些停靠在该道路上的大货车，均在爆燃事故中损毁。
报告指出，张家口市公安局交警支队宣化二大队未正确履职尽责，对310省道盛华化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情况失查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时解决。
▲事故现场附近的爆炸车辆残骸。 图/视觉中国
调查5 政府及有关部门有何责任？
多个部门监管不到位
调查报告称，当地党委、政府层面及部门层面的问题，也是事故发生的间接原因。
除上述交警部门及非法停车场涉及的部门，还有其他相关部门存在工作问题。其中，张家口市安全监管局贯彻落实上级文件部署要求不到位，存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管。
此外，张家口市安全监管局疏于管理，日常监督检查不深不细，监督检查频次低。对盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全生产大排查大整治、安全教育培训等工作不深入、不扎实等问题监管失察。
而张家口市交通运输局，在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中，未考虑盛华化工公司重大危险源（氯乙烯气柜、球罐）对该路段构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。
张家口市委、市政府则对上级安全生产工作的部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。
▲盛华化工附近，地面上残留的在爆炸中震碎的玻璃碎片。 图/视觉中国
调查6 事故如何问责？
盛华化工公司12人被立案
调查报告给出了事故相关责任人及责任单位的处理建议。
其中，在企业层面，公安机关对盛华化工公司12名企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施。包括盛华化工公司党委书记江政辉、总经理颜景河等。而包括中国化工集团有限公司副总经理胡徐腾在内的15人，则受到党纪政纪处分。
此外，在地方政府及相关监管部门层面，也有责任人被处理。这其中，包括张家口市委常委、常务副市长郭英。郭英及张家口市安全监管局7名责任人、张家口市公安局交警支队宣化二大队2名责任人、非法停车场涉及的部门责任人2人、张家口市交通运输局1名责任人等均受到党政纪处分。
调查报告还提及对盛华化工公司的行政处罚建议：依据《安全生产法》相关规定，给予盛华化工公司500万元罚款。事故发生后，盛华化工公司未按规定报告，瞒报事故，误导事故调查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，给予盛华化工公司449万元罚款，两项合并，建议由张家口市安全监管局给予盛华化工公司949万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议暂扣盛华化工公司《安全生产许可证》。
新京报记者 潘闻博
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