2018年，两款进口和两款国产PD-1单抗同时获批上市，开启了我国肿瘤免疫治疗的元年。今年，将会有愈来愈多的肿瘤免疫疗法进入到临床应用，其中，以PD-1单抗为代表的免疫检查点抑制剂更是成为抗癌“主力军”。
但少数患者同时也对这些“抗癌神药”心存疑虑，如非晚期癌症患者可否自行盲试“抗癌神药”？单药免疫治疗还是联合治疗哪种方式更好？如何客观面对免疫治疗中出现的少数不良反应？针对上述疑虑，广东中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科的张力教授给出了客观解读和科学分析。
可否“盲试”“抗癌神药”
据悉，目前已上市的PD-1单抗适应症主要集中在黑色素瘤和霍奇金淋巴瘤。
张力教授介绍，目前获批的肿瘤在我国发病率不高，因此短期内临床还不会出现大规模应用。特别是目前已获批的PD-1单抗，无论是进口药物还是国产药物，都是通过单臂注册获得适应症。“也就是说，一是临床没有好的治疗药物，二是有效率特别高。”张力教授也建议患者不要自行“盲试”。“新上市的PD-1单抗一年费用在10多万元到40多万元不等，虽有慈善供药，但前提也是在适应症范围内，因此肿瘤患者即便‘盲试’成功，也无法获得赠药资格，必须充分考虑个人经济承受能力。”他建议，目前肿瘤免疫治疗有很多临床试验正在开展，病人可以通过参加临床试验的方式来获得合法的用药渠道。
PD-1单抗免疫疗法的作用机制与传统化疗和靶向治疗不同，其主要通过阻断PD-1和PD-L1间的相互作用，激活T细胞，克服患者体内的免疫抑制，从而杀伤肿瘤细胞。
张力教授认为，中国肿瘤免疫治疗高峰时期，预计在2020年或2021年到来。上述药物也很可能会进入国家医保谈判，也会有越来越多的大瘤种适应症获批。
联合用药将成为未来肿瘤治疗的“标配”。以鼻咽癌为例，鼻咽癌是我国发病率最高的十大恶性肿瘤之一，全球鼻咽癌患者约有80%来自中国，其中广东省发病率最高，故其又称“广东癌”。张力教授团队开展的卡瑞利珠单抗单药或联合化疗治疗鼻咽癌的研究，去年底发表于国际顶级肿瘤学期刊《柳叶刀·肿瘤》上。“从一期临床试验结果看来，针对化疗无效的晚期病人，使用卡瑞利珠单抗单药治疗的有效率达到30%。而采用联合单抗化疗治疗的病人，有效率从单纯化疗的70%提高到90%。”张力教授指出，目前卡瑞利珠单抗用于鼻咽癌治疗的临床试验已进入三期，刚刚启动全国招募。“有了一期的研究结果后，我们认为一线联合使用可能是更好。我们把目前的常规化疗跟卡瑞利珠单抗做了一个临床试验对比，一组是常规化疗加上卡瑞利珠单抗，另外一组是常规化疗加安慰剂，我们希望这个研究能够做出一个阳性的结果，为下一步的标准治疗也就是化疗加上免疫治疗提供科学依据。”
张力教授介绍，免疫治疗也不是“万能神器”。目前发现对肾癌和黑色素瘤的治疗效果最好，肝癌、食管癌、鼻咽癌和肺癌的临床效果也不错，预计相关适应症将很快获批。
如何客观面对免疫治疗中出现的不良反应
随着PD-1单抗等免疫治疗药物进入临床应用，其所带来的一些不良反应也成为患者关心的焦点。
张力教授介绍，免疫治疗确实有一些不良反应，而且不同的免疫治疗不良反应也不一样，不同的抗体也有差别。如PD-1和PD-L1单抗最常见的不良反应，第一是皮疹，三分之一的病人会出现皮疹；其次是内分泌等不良反应，如约占20%的甲状腺功能低下；第三是消化道反应如腹泻，占比约10%；第四是肝功能异常（10%）和肺炎（5%）。
总之，免疫治疗也是需要监控，如果没有监控，免疫系统难免会矫枉过正，产生相关的免疫副反应，因此，治疗的监控和平衡要做好。
张力教授介绍，卡瑞利珠单抗作为中国自主创新的PD-1单抗，其反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）等不良反应，也受到关注。张力教授解释说，“首先，反应性毛细血管增生症，实际上就是患者身上长‘红痣’，很多免疫检查点的抑制剂治疗，都会出现不同程度的皮肤性不良反应，RCCEP就是其中之一。实际上，可能会影响患者美观，但在用药一段时间后，其‘红痣’会开始自发性逐渐皱缩，可自行脱落，并不留下明显瘢痕，不会有转化为皮肤癌的风险，也不会对治疗效果产生影响。其次，在鼻咽癌临床研究中发现，卡瑞利珠单抗同化疗联合用药时，该副反应的发生率低，是积极可控的。这是一种自限性反应，随着治疗时间的延长，会慢慢消失，不会影响病人的生活质量。”
张力教授指出，“患者应该了解，免疫治疗也会有毒性。按等级来划分，治疗毒性从小到大是靶向治疗、免疫治疗和化疗。其中，靶向治疗是针对关闭某一靶点，精准性比较高。而PD-1相当于免疫系统的一个刹车，功能是调节免疫功能不要过强，以免引起风湿病、红斑狼疮等自身免疫性疾病，这一机制被肿瘤细胞利用逃避追杀，PD-1单抗治疗就是要放掉这个刹车，让免疫系统可以识别肿瘤，这同时也会带来一些免疫副反应。”相比化疗，免疫治疗的耐受性更高。“不过需要注意的是，如果在治疗过程中出现了不良反应要及时找医生，在医生的指导和治疗下，才能更好地避免副反应对于治疗本身的影响。”张力教授提醒说。
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