2.黃榕翀，首都醫科大學附屬北京友誼醫院心內科
目前，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病的最有效治療方法之一，但支架內再狹窄（ISR）仍是未完全解決的難題，尤其對於某些重要部位如左主幹、前降支近段反覆ISR可導致患者出現猝死、心力衰竭等不良事件。近日，CIT 2019大會上，首都醫科大學附屬北京友誼醫院黃榕翀教授介紹了相關內容。
ISR的概念和分型
ISR是指PCI后冠狀動脈造影發現支架本身及支架邊緣5 mm內管腔丟失≥50%[1,2]。出現臨床症狀的ISR定義[3]為冠狀動脈造影發現管腔直徑狹窄≥50％，而且具有下列症狀之一者：①再次出現心絞痛症狀，且考慮與靶血管病變相關；②靜息或運動狀態下心電圖出現心肌缺血改變，且考慮與靶血管病變有關；③壓力導絲檢查發現靶血管血流儲備分數（FFR）<0.80 mm或血管內超聲（IVUS）發現靶血管段最小管腔面積<4 mm2。
臨床上關於ISR的分型，最常用的是Mehran分型，Mehran等
[2]根據置入支架後再狹窄發生的長度與支架長度的關係，將再狹窄迸行分型。I型：侷限型，狹窄長度≤10 mm，狹窄位於支架內或支架邊緣部。Ⅱ型：瀰漫型，即ISR病變長度>10 mm，但不超出支架邊緣。Ⅲ型：瀰漫增生型：即ISR病變長度>10 mm，並且延伸到支架外。Ⅳ型：完全閉塞型，即支架內完全閉塞，前向血流TIMl 0級。其中，以I型最為常見，在首次診斷的DES—ISR中，大約有超過60％為I型，其次是Ⅱ型，大約佔總數的25%。另外，根據發生時間的早晚可分為：早期ISR，即術後6～12個月發生的ISR；中期ISR，即12～18個月內發生的ISR；晚期ISR，即18個月以後發生的ISR。對於ISR的識別，目前除冠狀動脈造影，更強調應用腔內影像學技術如IVUS、OCT進行評估，更好地發現ISR程度、分析ISR成因，從而為ISR處理提供最佳策略。
ISR的主要危險因素
目前認為，導致ISR的因素包括患者因素、器械因素、技術操作過程、藥物因素等，仍有很多機制尚不十分清楚。
01
年齡
隨年齡的增長，ISR發生率相應增加，Kasaoko等
[4]報道年齡每增加10歲，ISR風險即增加14％～19％。02
遺傳因素
研究證實，遺傳因素增加PCI術後患者ISR發生率。臨床發現，家族中有ISR的PCI患者發生ISR的相對危險度更高。
03
代謝因素
國內外多項研究已證實，2型糖尿病是支架置入術後ISR的獨立危險因素之一[5]，並且糖尿病患者冠狀動脈血管更重。另外，多項研究表明，高尿酸血癥、高脂血症、高纖維蛋白原亦與ISR相關。
04
不良生活習慣
如吸菸、缺乏運動、高脂飲食等與ISR發生相關。傳統觀念認為吸菸是冠狀動脈動脈粥樣硬化的危險因素之一，並加重動脈粥樣硬化。多項研究發現，在冠狀動脈支架置入術後開始戒菸，可有效減少再狹窄的發生率，並且吸菸人群中ISR比例更高。
05
支架相關因素
支架的形狀、長度、直徑、厚度、數量以及是否重疊等均是影響ISR發生的重要因素。置入支架數量越多，發生ISR的機會也相應增加。
06
病變血管相關因素
病變類型、部位、長度、直徑及鈣化情況等因素與ISR密切相關。既往研究已證實左前降支開口處病變ISR發生率較高，前降支發生ISR的比率明顯高於迴旋支和右冠狀動脈。ISR的發生率升高與原血管病變長度呈正相關。原血管管徑越小，冠狀動脈病變程度較重者，也更容易發生ISR。
07
操作相關因素
術者的熟練程度及經驗是影響ISR的因素之一。介入醫生選擇支架時必須充分考慮支架種類、支架直徑、血管內徑比值。支架直徑過小，擴張不充分，支架過大，血管壁損傷重，都易導致ISR。
當然，對於ISR還要注意患者PCI術後是否規律服用冠心病二級預防藥物，尤其是抗血小板藥物和他汀類藥物，血壓、血糖、血脂等控制水平，瞭解藥物治療依從性、應用劑量和停藥情況，患者是否存在對支架塗層藥物、支架材料過敏，是否並存其他免疫系統疾病如大動脈炎等情況，這些因素也與ISR反覆發作有關。
ISR的發生機制
ISR的發生涉及病理生理學中的多種機制，主要包含：血管內皮損傷與增生、持續存在的相關炎症反應、血管平滑肌細胞的遷移與過度增殖、冠狀動脈內急性、亞急性及晚期血栓形成，細胞外基質的重構和肉芽組織的增生、血管彈性回縮及重構、相關組織細胞凋亡不足。其中，內皮損傷是啟動因素，炎症反應是關鍵環節，血管重構導致ISR是最終結果。
ISR防治策略
臨床上已採用一系列治療方法應對ISR，針對ISR的治療措施是目前研究熱點之一。
01
控制ISR的危險因素
改變不良的生活習慣，戒菸、限酒，控制飲食，適度運動，相關疾病的治療（包括高血壓、糖尿病、高脂血症等）、控制體重等。對於再狹窄風險比較高的手術，由手術熟練程度高，經驗豐富的術者開展，術中儘可能減少血管內膜損傷，以減少ISR發生。
02
藥物球囊及支架成形術
在所有可行的ISR的治療方法中，DES與藥物球囊治療的臨床及造影結果最令人滿意。早期ISR多為平滑肌和纖維增生，一般首選藥物球囊技術；動脈粥樣硬化是中晚期再狹窄的主要機制，DES效果更好。在影響分支血管開口的ISR，一般首選藥物球囊技術。
03
激光冠狀動脈成形術可用於ISR治療，激光可清除支架內增生的內膜組織，增加冠狀動脈管腔直徑，能有效解除ISR。國內一項關於準分子激光治療ISR的研究顯示，激光治療ISR是一項安全有效的技術[6]。
04
使用冠狀動脈內放射治療，來抑制血管平滑肌細胞過度增殖，進而治療ISR。其治療可抑制血管內膜增生，減輕ISR，顯著降低ISR的發生率。但關於如何有效控制放射劑量以及放射對外周血管的影響正在研究中，而且近距離放射治療對設備要求高，晚期血栓形成風險高，該治療方法尚存在不足之處。
05
內皮種植能迅速修復受損血管，恢復血管的完整性，防止血栓形成，維持血液在血管內的正常流動，減少急性、亞急性血栓形成和再狹窄發生。目前，尚有將內皮細胞經修飾後應用於臨床，通過內皮細胞應對機體自身對於支架的一系列炎症、細胞應答，通過抗增殖作用降低再狹窄，這種研究目前主要處在動物試驗和體外實驗，缺乏大規模臨床實踐，其潛在應用價值有待進一步研究[7]。
06
高分子生物支架和可降解支架
高分子支架可分為生物穩定支架和可降解支架，高分子具有很好的生物相容性，不需長期抗凝、抗血小板治療。並且高分子支架可攜帶相關藥物到達病變局部釋放，從而抑制平滑肌細胞增殖，達到減少再狹窄的目的。其抗狹窄及恢復血管生理的作用需臨床試驗證實，並且其操作性及支架強度，持久的生物相容性都需考慮，其臨床應用還有很多工作要做。儘管第一代生物可降解支架暫時退市，但以可降解金屬、聚乳酸及其他新型材料為主要材料的可降解支架仍被視為今後的發展方向。
07
冠狀動脈旁路移植術
冠狀動脈旁路移植術被認為是治療ISR的最後一種方法，特別是對於多支病變，瀰漫性長病變患者，該方法可考慮，但其長期療效，缺乏大規模研究證實。
隨著對ISR機制及危險因素的進一步研究，以及一些新技術、新方法和新器械的出現，相信ISR發生率會逐漸下降，PCI治療冠心病的長期效果也將得到顯著改善。
參考文獻
1. Aminian A, Kabir T, Eeckhout E.Treatment of drug-eluting stent restenosis: an emerging challenge.Catheter Cardiovasc Interv. 2009, 74(1):108-16.
2. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, Mintz GS, Lansky AJ, Satler LF, Pichard AD, Kent KM, Stone GW, Leon MB.Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome.Circulation. 1999, 100(18):1872-8.
3. Doi H, Maehara A, Mintz GS, Weissman NJ, Yu A, Wang H, Mandinov L, Popma JJ, Ellis SG, Grube E, Dawkins KD, Stone GW.6Impact of in-stent minimal lumen area at 9 months poststent implantation on 3-year target lesion revascularization-free survival: a serial intravascular ultrasound analysis from the TAXUS IV, V, and VI trials.Circ Cardiovasc Interv. 2008, 1(2):111-8.
4. Fragasso G, Perseghin G, De Cobelli F, Esposito A, Palloshi A, Lattuada G, Scifo P, Calori G, Del Maschio A, Margonato A.Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure.Eur Heart J. 2006, 27(8):942-8.
5. Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, Reimers B, Di Mario C, Wong ND, Colombo A. Angiographic and intravascular ultrasound predictors of in-stent restenosis.J Am Coll Cardiol.1998, 15;32(6):1630-5.
6. Yoon JW, Cho BJ, Park HS, Kang SM, Choi SH, Jang HC, Shin H, Lee MJ, Kim YB, Park KS, Lim S.Differential effects of trimetazidine on vascular smooth muscle cell and endothelial cell in response to carotid artery balloon injury in diabetic rats.
Int J Cardiol. 2013, 167(1):126-33.7. Ravindranath RR, Romaschin A, Thompson M.In vitro and in vivo cell-capture strategies using cardiac stent technology - A review.Clin Biochem.2016, 49(1-2):186-91.
（上下滑動查看更多內容）
專家簡介
黃榕翀，女，教授、主任醫師、博士生導師，首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心副主任兼心內科副主任。兼任國際醫患共同決策學會（ISDM）委員、美國心臟病學學會Fellow（FACC）、歐洲心臟病學學會Fellow（FESC）、中華預防醫學會慢病預防與控制分會青年委員會副主任委員等，同時兼任中華心血管病雜誌等10餘份中英文期刊編委/通訊編委。2011年入選遼寧省百千萬人才 “千人”層次人才。近5年發表第一或通訊作者論文31篇，其中，SCI論文20篇。主持國家級及省部級課題9項，獲得遼寧省政府科技進步二等獎等6項。
版
權
聲
明
版權屬《國際循環》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明“轉自《國際循環》”
我怎麼這麼好看
閱讀更多 國際循環 的文章
