ACS的發病率在我國依然呈逐年增加的態勢，大多數ACS患者首診於急診科。為了進一步推進急診科ACS患者規範化管理，急診科專家對2016年的《急性冠脈綜合徵急診快速診治指南》進行修訂，公佈了新版指南。
4月13日，《急性冠脈綜合徵急診快速診治指南（2019）》（下文簡稱“指南”）在北京協和急診醫學國際高峰論壇上發佈，北京協和醫院急診科于學忠教授和朱華棟教授、北京醫院急診科張新超教授、內蒙古醫科大學附屬醫院急診科陳鳳英教授等指南的四位通訊作者，出席了發佈會。
《急性冠脈綜合徵急診快速診治指南（2019）》發佈
發佈會上，于學忠教授為指南發佈致辭：“新版指南不僅納入了國內外最新進展，同時也考慮了我國實際情況，做到了既滿足大醫院的要求，又符合基層醫院的具體情況。”
張新超教授在對新版指南進行解讀時指出，新指南的亮點在於為急診醫生提供圖表化ACS標準的診治流程，使之簡明易懂，對縮短ACS患者從急診首次醫療接觸（FMC）到診斷、規範ACS急診治療流程起到了積極指導作用。
與前一版指南相比，新指南結合最新臨床證據，就ACS診斷及治療都進行了相應更新，其中在ACS患者抗血小板治療方面，更新新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛使用推薦，進一步優化了ACS患者抗栓治療。
ACS診治流程（點擊可查看大圖）
推進ACS快速診斷，ACS診療的核心環節
在臨床上，ACS患者常常以胸痛為主訴入院。但是必須明確的是，胸痛的嚴重程度與病變的嚴重程度不完全一致！正如張新超教授所說：“症狀是導向，但不能為症狀所牽絆。”臨床實踐中需要特別警惕部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症狀可能不典型。
所以對疑似ACS的患者，指南強調應在就診（或FMC）後10 min內進行標準12導聯或18導聯心電圖檢查（ECG），並結合胸痛症狀及心電圖表現，快速區分ST段抬高型心梗和非ST段抬高型ACS，以啟動相應流程。
但要注意的是，當原有左束支阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。而單次ECG對非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）的診斷價值有限，需要連續、動態記錄。
臨床上也應將心肌損傷標記物檢查用於初始診斷。檢測肌鈣蛋白（cTn），最好是高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）作為診斷急性心肌梗死（AMI）的生物標記物；如不能檢測 cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）質量檢測作為替代。有條件者可行床旁快速檢測（POCT）。同時，強調了心肌損傷標記物動態觀察的重要性。
表1：ACS診斷方法（點擊可查看大圖）
表2：ACS的診斷標準（點擊可查看大圖）
表3：ACS患者的風險評估（點擊可查看大圖）
指南指出，除ACS的快速診斷可前移至院前急救體系外，其治療也可從院前開始，並與院內急診處理保持連續性。對ACS患者而言，無論是採取介入治療還是藥物治療，抗血小板治療均是ACS治療的基石，合理的抗血小板治療關乎患者預後。
表4：ACS患者抗血小板治療（點擊可查看大圖）
指南在抗血小板治療方面，更新了新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛使用推薦： 建議ACS患者應在阿司匹林基礎上，聯合應用一種P2Y12受體拮抗劑至少12 個月，除非有極高出血風險等禁忌證；P2Y12 受體拮抗劑首選替格瑞洛(180 mg 負荷量，以後90 mg/次，每日兩次)，既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可換用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌證。
另外，指南中也明確瞭如何對ACS患者進行抗凝治療和抗缺血治療。
表5：ACS患者抗凝治療（點擊可查看大圖）
表6：ACS患者的抗缺血和其他治療（點擊可查看大圖）
溶栓治療是我國STEMI重要的再灌注策略
指南強調了再灌注治療的重要性，並明確指出，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優於入院後溶栓。此外，即使臨床溶栓成功，指南也建議溶栓後2 h～24 h內行冠狀動脈造影並對梗死相關血管行血運重建。
然而，STEMI患者溶栓後並未解除破裂斑塊致栓性問題，此時血小板反應性高度激活，極易再次引發嚴重血栓事件。指南強調，對於接受溶栓治療的患者，應在阿司匹林基礎上聯用替格瑞洛或氯吡格雷，早期使用P2Y12受體拮抗劑能為該類患者帶來臨床獲益。
表7：STEMI患者靜脈溶栓治療（點擊可查看大圖）
表8：STEMI患者溶栓治療的禁忌證
（點擊可查看大圖）
溶栓治療成功的臨床評估（間接判定指標）包括以下4點：
①60～90 min內ECG抬高的ST段至少回落50%；
②CK-MB峰值提前至發病12 h～14 h內；
③2 h內胸痛症狀明顯緩解；
④2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死病人出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。
具備上述4項中的2項或2項以上者，考慮再通；但第③和④兩項組合不能判定為再通。
為保證溶栓治療的療效確切以及進一步評價病變血管情況，所有經靜脈溶栓的患者溶栓後應儘早送至PCI中心，即使溶栓成功也應在溶栓治療後2-24 h內行冠狀動脈造影並對梗死相關血管進行血運重建。
表9：溶栓後PCI（點擊可查看大圖）
對於發病12 h內（包括正後壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者；伴嚴重急性心力衰竭或心源性休克時（不受發病時間限制）；發病12～24h內存在持續性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症狀或體徵等，指南推薦進行PCI治療。
表10：STEMI患者PCI治療（點擊可查看大圖）
對於NSTE-ACS患者來說，要準確危險分層，早期識別高危患者。對於極高危或高危患者，指南建議採取積極的早期介入策略。
表11：NSTE-ACS危險評估與介入性策略（點擊可查看大圖）
最後，指南強調ACS的診治需要科學化與規範化。本指南是從國情出發、結合國內外相關指南修定的ACS急診快速診治的學術文件，突出強調了ACS快速診治從FMC起始，強化了以急診學科為首診核心、多學科參與的救治體系，內容簡明、實用，對於提高急診醫護人員快速診治ACS的能力、促進相關學科的進一步交叉融合、以及完善急診大數據平臺建設等有深遠意義。
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