近日，福州市醫保局、市衛健委印發《關於福州市電子處方流轉試點工作方案的通知》。通知指出：建設全市統一的電子處方流轉信息共享平臺，完善醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥店消費信息的三方共享。患者憑醫院流轉處方和智能提示信息，可自主確定在院外藥店購藥，藥品費用由醫保個人賬戶或現金支付。電子處方流轉暨處方共享平臺再次成為行業聚焦的熱點，也標誌著處方外流逐步進入實質性進展階段。
由於歷史原因，我國公立醫療系統的收入嚴重依賴藥品，造成藥佔比高、藥價高、利益輸送、醫藥賄賂等問題。在這種背景下，醫改核心任務之一就是取消“以藥養醫”，具體路徑包括公立醫院嚴控藥佔比、零加成政策、流通整治等，近期醫保局主導的“4+7”亦為其中重要動作。
處方外流是破解“以藥養醫”難題，實現醫藥分開的有效解決方案，得到了政策的支持和鼓勵，從國家級政策到地方性政策，都為處方外流順利實施奠定了基礎。隨著醫療信息技術、互聯網醫療的發展，處方外流有了更多實現方式，不僅便於處方流轉，方便患者用藥，也為連鎖藥店、醫藥電商等帶去了可觀增量。
處方外流放量正當時。本文詳解了處方流轉的業務邏輯和流程，並盤點了8大處方共享平臺的運營模式。包括阿里健康、騰訊微信、上藥雲健康、衛寧健康、東華軟件、微醫、微問診、易複診等，均在積極佈局處方共享業務。
執行細則日臻完善，處方外流逐步落地
醫藥分開是個老生常談的話題，2000年國務院醫改辦出臺的《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》就曾指出，醫藥應“分開核算、分別管理、統一上交、合理返還”，為破除以藥養醫機制啟幕。
2009年“新醫改”則提出，推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。“十九大”報告則提出，要全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。
具體到承接方式上，政策對處方外流的主要引導方向是零售藥店。如2016年醫改任務清單指出，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。
2017年末發佈的“互聯網+人社”政策指出，人社部將開放社保卡支付結算接口，支持與各類社會支付渠道的應用集成。建設統一、開放的醫保結算接口，支持相關機構開展網上購藥等應用。這意味著醫藥電商也成為了處方外流的備選方案之一。
從“醫改”系列政策的表述變化可以讀出不同時期醫藥分開的重點。
2014年：發展患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥的新模式，保障患者的處方知情權和購藥選擇權；
2016年，醫療機構應當按照藥品通用名開具處方，並主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權；
2017年：試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。
概括而言，醫藥分開的政策明朗度在不斷提高，約束條件更加細化，配套政策逐步完善，可執行性更高。
圖1：醫藥分開國家級政策
2017年是處方外流的分水嶺之年，彼時公立醫療機構信息化建設已臻完善，電子處方得到普遍應用，為處方流轉打下了基礎；加上網絡醫院、互聯網醫院、智慧醫院等的發展，處方共享流程得以打通，技術性障礙被破除。
也是從2017年起，西安、天津、唐山、重慶等地先後頒佈推行電子處方的政策，引導公立醫療機構和零售藥店信息互聯互通，在零售藥店試行憑電子處方銷售處方藥。
圖2：各地區處方共享政策
《處方管理辦法》對電子處方開具和使用做出了規定：醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章後有效。藥師核發藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤後發給藥品，並將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存備查。這也是醫療機構和零售藥店信息互聯互通的基礎。
線上處方的邏輯稍有不同，國辦促進“互聯網+醫療健康”發展的意見明確：允許在線開展部分常見病、慢性病複診。醫師掌握患者病歷資料後，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。之後，遠程診療、互聯網診療、互聯網醫院等管理辦法沿用了以上邏輯。
意即，不論是患者到線下醫院就診，然後將處方通過計算機方式傳遞到零售藥店，還是患者在線上就診，同時開具處方，均是符合相關管理辦法的，這是處方共享平臺的政策基礎。
處方共享流程解析：六步走、要審方、可監管
在處方共享模式出現之前，就診和拿藥的流程是患者到醫院獲得處方，然後選擇在醫院藥房或者是院外藥房拿藥，憑藉的是紙質處方，但紙質處方容易造假、易損壞丟失，留存備份和統計比較困難，不方便監管。相比之下，電子處方有醫生的電子簽名，可信度高，便於留存和監管。
處方共享的步驟大致有六步：①患者在線下醫療機構或者線上完成問診，並開具電子處方；②處方上傳到處方共享平臺，由平臺進行初審；③處方審核通過之後，平臺開始檢索中心藥房或者合作藥店的庫存信息，確定哪些藥店能夠配齊處方藥品；④處方共享平臺將合資格並有能力提供藥品的藥店名單、具有醫生電子簽名的處方同步給患者；⑤患者到達藥店，出示電子處方並由藥店完成審核，藥店向處方共享平臺確認接受該處方；⑥患者通過醫保或自費支付，藥店完成配藥，患者取藥。如果患者選擇送藥到家，則在線上完成支付並由中心藥房負責配藥和送藥。
圖3：處方共享系統示意圖
業內人士向動脈網指出，從技術層面看，處方共享平臺的建設和信息互聯互通並不複雜，如醫院的外流處方管理，只需要在HIS系統中加入相關模塊即可，藥店的庫存信息同理，只需要接入藥店庫存管理系統即可。難點在於各機構參與的意願，如醫院是否願意共享處方，藥店是否能從共享處方獲得增量。
監管部門的首肯是處方共享模式能夠跑通的決定性因素，衛健、醫保、藥監等部門將從處方共享的安全、合規、可監管角度考量。由地方監管部門認可的處方共享模式發展較快，如上海社區綜改項目、廣西梧州區域處方共享平臺等。
處方共享生態解析：兩類模式，八大平臺
阿里健康、支付寶聯合武漢市中心醫院共同打造的“未來醫院”在今年3月末正式上線。“未來醫院”基於阿里健康核心技術而成立，提供“真人實名核身認證，金融支付體系，醫保移動支付功能，交易平臺、物流配送”等技術和服務。
“未來醫院”基於支付寶上的就診助手而實現，患者就醫時，不僅可以無須帶卡，還能享受掛號、候診、診間繳費、在線檢查報告查看等一系列服務。醫生開出處方後，患者點擊醫保支付可直接前往窗口取藥。另外憑藉阿里醫院提供的“視頻複診、送藥上門”等功能，幫助武漢市中心醫院輻射更多市民，為慢性病患者提供長期康復診療服務。
“未來醫院”項目實際上起步很早，早在2014年，支付寶發佈就發佈了該計劃，該計劃分三步走：第一階段幫助醫院建立移動醫療體系，協同醫院打造以患者為中心的智能就醫平臺；第二階段將通過互聯網在線完成電子處方、就近藥物配送、轉診、醫保實時報銷等服務；第三階段則是共建基於大數據的健康管理平臺。
阿里健康、支付寶均是阿里在醫療領域佈局的重要平臺，前者以醫藥電商站穩腳跟，積極拓展智慧醫療業務，後者是流量和支付平臺，能夠觸及更多患者。兩者打通，技術能力、流量入口兼備，進入醫院體系更加可行。
另外，阿里健康同時運營有互聯網醫院平臺，接入了武漢市中心醫院、西南醫院、江蘇省第二中醫院等，目前該平臺還沒有大範圍擴展醫院，如果“未來醫院”模式跑通，或將進一步拓展醫院數量，進行處方共享平臺的佈局，加上阿里健康在醫藥電商和線下藥店的“新零售”業務，會成為處方共享重要的參與方。
騰訊微信智慧醫院提供的是醫療信息化建設和管理解決方案，具體包括：微信醫保支付、新農合支付、掛號問診、電子處方、實名認證、商業保險等解決方案。
在電子處方暨處方流轉解決方案中我們看到，其基於微信公眾號、微信實名、醫保支付能力，連接醫院、藥店，實現電子處方的安全流轉、全流程可追溯。具體而言，騰訊以標準化接口的方式，將能力輸出，支持院內藥房託管、院內處方流轉到社會藥房，在線問診處方流轉等多種場景。
此前在2017年5月，騰訊聯合柳州工人醫院上線“院外處方流轉”服務，覆蓋柳州醫藥集團旗下八家藥店，患者在醫院看完病，可自由選擇在院內取藥或到院外的定點藥店取藥。
應該說，騰訊在處方共享平臺的建設中更多是充當“基礎設施”角色，而不是具體去建立通用的處方共享平臺。依靠微信這一國民應用，騰訊有入口優勢，無論是醫院還是其他廠商，都能夠通過微信接口自主開發處方流轉的平臺。在騰訊注資東華軟件之後，進一步獲得了優質醫療資源，這對於其推行智慧醫院項目大有裨益。
上藥雲健康：“互聯網+處方藥新零售”
上藥雲健康成立於2015年，是上藥控股旗下處方藥新零售的“互聯網+”發展平臺。旗下的“益藥•電子處方”平臺功能涵蓋：電子處方管理、患者數據管理與分析、藥品數據管理與配送、PBM控費、醫保/商保支付等。電子處方流轉系統可對接各醫療機構，實現處方信息互聯互通。
上藥雲健康以“互聯網+處方藥新零售”為目標，以“益藥”為系列品牌，從處方的獲取和管理，處方的支付與合理性管控，處方的實現和藥品配送，患者增值服務等處方流通環節的多個方面，幫助政府機構落地醫藥分家政策，助力醫療改革。簡而言之，上藥雲健康處方流轉的模式是“雲藥房”，即多家社區醫院共用一箇中心藥房，患者可以自行到中心藥房取藥，也可以選擇送藥到家服務。其主要面向的是社區患者、慢性續方患者。
年報數據顯示，截至2018年底，上藥雲健康在全國範圍內實現電子處方流轉848.87萬張，呈現爆發式增長，累計對接醫療機構340家，服務患者逾360萬。其中，上海社區延伸處方項目處方量實現翻番，市場佔有率近70%，覆蓋242家上海社區醫院中的160家。
衛寧健康：傳統醫療IT廠商佈局“互聯網+大健康”
衛寧健康是醫療信息化領域的龍頭企業，服務的醫療機構數量超過5000家，其中三級醫院超過200家，2017年收入12億元，同比增長26.12%，營業利潤2.58億元。衛寧健康以做大做強HIT為基礎，積極佈局和轉型健康服務業發展，建設4+1雲服務體系（雲醫、雲藥、雲康、雲險+創新服務平臺）。
衛寧健康“雲醫”佈局為納裡健康雲平臺，該平臺幫助醫院建設雲醫院平臺和提供雲醫療服務。慢連處方、醫藥聯動是其重要內容，根據慢性病長處方政策，醫生開完長處方以後將電子處方數據自動導入到雲平臺中，複診病人、老慢病人通過平臺向醫生遠程諮詢，醫生根據病人的病情發展情況進行線上續方或長處方的繼續用藥確認，病人遠程支付後（支付給處方機構）可選擇附近藥店取藥或使用藥品物流配送。
東華軟件：與騰訊雲、九州通聯手，進軍處方外流
東華軟件是一家綜合性行業應用軟件開發、計算機信息系統集成和信息技術服務提供商， 2017年收入約7.3億元，同比增長12.56%。醫療行業收入約佔其總收入60%左右，擁有500多家醫院客戶，多為三級醫院。產品線涵蓋業務運營、過程管理、知識管理、決策分析、社區醫療、區域醫療等，在HERP、區域醫療、Drgs等領域實力較強。
2018年7月26日，東華軟件全資子公司與騰訊雲、九州通簽署戰略框架合作協議，在醫院處方外流信息共享平臺及藥品配送解決方案方面達成合作。主要內容包括：開發與醫院HIS系統與處方外流系統對接的信息平臺，提供醫院內部與醫院外部承接處方的藥房的信息平臺對接方案；提供對處方的合理用藥智能審核方案。
以及提供藥品安全、快捷、準確地送達患者的信息平臺解決方案；提供醫院處方外流及藥品配送全流程的運營管理及應急處理方案；提供就醫院處方外流以及藥品配送系統與國家醫療保險機構、衛生監管部門和藥品監督管理部門的監管系統進行對接的方案；提供將前述內容應用於互聯網醫院、智慧醫聯體、遠程醫療、區域HMO以及健康管理等領域的方案。
此前在2018年5月28日，騰訊向東華軟件大股東東華誠信注資12.66億元，間接持有東華軟件5%股份。雙方還將在醫療雲、醫療互聯網、醫療人工智能及視頻技術服務，智慧城市案例建設，能源物聯網，金融大數據等四個專業方向開展深度合作。
微醫：藥診店及“處方共享聯盟”
互聯網醫療“獨角獸”微醫在2016年啟動了藥診店項目，以烏鎮互聯網醫院為核心，為藥店提供精準預約、遠程診療、電子處方等服務。截至2018年，已幫助全國超2萬家藥店升級成為了老百姓家門口的就醫服務和健康管理中心。
2018年2月，由微醫提供技術支持及運營的“處方共享平臺”發佈，這是首個面向全國、服務全行業的處方共享平臺。聯盟第一階段目標是全面推進全國醫院系統接入和處方流轉、在3-5個省探索醫保系統的連接、培育100個億元單品、幫助1萬家定點藥店升級為“社區HMO（健康維護組織）”。該聯盟擬在2018年內連接200家醫院、一萬家定點藥店，日均處理處方50萬張。
微醫的“藥診店”項目和處方共享平臺與前述提到的幾類平臺的差異點在於，它既能通過微醫的互聯網醫院在藥店進行常見病、慢性病遠程開方，又能把線下醫院的處方與藥店打通，覆蓋面更廣。平臺覆蓋可以跟隨微醫互聯網醫聯體逐步擴張，形成覆蓋全國的處方共享格局。
微問診：遠程藥學和醫學服務
微問診是四川駿逸富頓科技有限公司旗下品牌，駿逸富頓創立於2014年，提供“互聯網+醫療”、遠程藥學、醫學服務和電子處方流轉服務。官方信息顯示，公司在零售藥店互聯網+醫療服務的市場佔有率第一，每天的遠程問診業務量超過10萬筆。A+輪融資完成之後，估值已超過15億元人民幣。
微問診通過終端機為零售藥店提供遠程審方和電子處方服務，該終端機是在藥店門店內設置的遠程醫療服務終端，終端由觸摸式一體機高清抓拍儀及攝像頭，集成IP電話的通話設備構成，並提供獲取國家執業藥師醫師資格證書且具備多年藥店、醫院從業經驗的專業藥師、醫生團隊進行遠程藥學醫學服務，保障藥店營業期間均有執業藥師及醫生在線實時坐診，為老百姓提供遠程審方服務以及電子處方流轉服務，同時解答用藥及健康諮詢。
易複診：深耕梧州，打通醫保
易複診處方共享平臺與政府、醫院、連鎖藥店等通力合作，已探索出區域普及、醫保打通的“梧州模式”。從時間線看，該平臺起於2017年5月，半年後梧州市舉辦了處方信息共享平臺實施研討會，宣佈攜百洋智能科技易複診端共同啟動全市處方信息共享體系的搭建，全市20餘家二級及二級以上醫院與百餘家藥店將共同接入處方信息共享平臺，梧州成為全國第一個全面實踐國家處方信息共享政策的城市。
2018年6月，易複診第三方處方共享平臺與多家連鎖藥店達成了合作，包括大參林、一心堂、老百姓、益豐等上市連鎖，以及甘肅眾友、漱玉平民、西安怡康等區域龍頭等。
2018年7月，廣西梧州市人力資源和社會保障局下發文件，醫保門診特殊慢性病在處方共享藥店直接結算，將從2018年7月1日起試行。與梧州市簽訂醫保服務協議的醫保定點醫療機構的處方共享藥店，醫保門診特殊慢性病可直接結算。其中，屬參保個人支付的部分由參保人員直接與藥店結算；屬統籌基金支付的部分由醫保經辦機構與藥店進行結算。
目前易複診定位為完整專業的“企-醫-患-店-保-配”鏈接和服務平臺，提供處方信息共享、互聯網醫院、統籌藥店結算平臺、智慧藥店平臺等服務。
處方共享平臺商業化探索，增值服務寄厚望
除了以上提到的平臺之外，還有諸多公司在佈局處方外流業務，如醫療信息化廠商東軟集團、創業軟件、萬達信息等，醫藥電商111集團、健客、七樂康等。處方外流攪動的是一個巨大的市場，醫療信息化、醫藥流通、零售藥店、醫藥電商等都將參與其中。在信息化建設層面，主要是處方信息共享平臺；在藥品流通和零售層面，主要有院邊店、DTP藥房等。
回到處方共享平臺模式上來，無論何種模式、何類廠商，如要持續運營，都將面臨商業化問題，或者直接從信息系統中獲得收入，或者“失之東隅，收之桑榆”，從增值服務中獲得收入。
套用醫療信息化產品的邏輯，處方共享平臺將有兩種直接的商業模式：其一是授權收費，即每新增一家醫院、一家藥店，獲得一定的系統授權使用費；其二是按使用次數收費，免費接入，然後每一張處方流轉收取一定比例佣金。
不過，處方共享平臺不同於一般的醫療信息化產品，付費意願與使用需求並不統一，醫院將會是處方共享平臺主要使用方和中樞節點，而藥店、流通獲得了銷量增長，有付費意願，是典型的服務上游、向下遊收費的模式。
另外，處方共享平臺對藥企的價值明顯，可以依託平臺採購能力和數據，與藥企進行合作。比如平臺採購，代表零售藥店與藥企進行價格談判；基於市場數據為藥企提供研究報告，決策支持等。處方共享平臺具有PBM業務的雛形，在醫保控費、藥品福利管理、慢病管理、個人藥事服務方面，也會有巨大發展空間。
未來一段時間內，由地方政府牽頭的處方共享平臺和商業公司驅動的處方共享平臺將成為處方外流領域的兩股重要力量，推動處方外流逐步落地，激活萬億市場。
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