从宜宾恒达公司的19死12伤爆燃事故看质量管理

2018年7月12日18时42分33秒,位于宜宾市江安县阳春工业园区内的宜宾恒达科技有限公司发生重大爆炸着火事故,造成19人死亡、12人受伤,直接经济损失4142余万元。


从宜宾恒达公司的19死12伤爆燃事故看质量管理


一、事故发生经过:

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二、事故原因调查:

事故发生的直接原因是:宜宾恒达公司在生产咪草烟的过程中,操作人员将无包装标识的氯酸钠当作2-氨基-2,3-二甲基丁酰胺(以下简称丁酰胺),补充投入到2R301釜中进行脱水操作,引发爆炸着火。

事故发生的间接原因有:

  • 宜宾恒达公司未批先建、违法建设,非法生产,未严格落实企业安全生产主体责任,是事故发生的主要原因,对事故的发生负主要责任。
  • 相关合作企业违法违规,未落实安全生产主体责任,是事故发生的重要原因。
  • 设计、施工、监理、评价、设备安装等技术服务单位未依法履行职责,违法违规进行设计、施工、监理、评价、设备安装和竣工验收,也是事故发生的重要原因。
  • 氯酸钠产供销相关单位违法违规生产、经营、储存和运输,也是事故发生的重要原因。
  • 江安县工业园区管委会和江安县委县政府坚持“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识不强,没有始终绷紧安全生产这根弦,没有坚持把安全生产摆在首要位置,对安全生产工作重视不够,属地监管责任落实不力,是事故发生的重要原因。
  • 负有安全生产监管、建设项目管理、易制爆危化品监管和招商引资职能的相关部门未认真履职,审批把关不严,监督检查不到位,是事故发生的重要原因。
  • 三、事故后续整改措施:

调查组对事故防范提出七项措施建议,包括进一步强化安全生产红线意识,进一步优化布局推动化工产业转型升级,进一步深入开展打非治违专项治理,进一步加强安全风险管控,进一步深化精细化工安全专项整治,进一步提升化工行业从业人员专业素质,深入推进危险化学品安全综合治理等。

四、在这起事故发生原因及后续调查中,我们从相关法规和质量管理体系的角度来看看给我们哪些启示:

4.1《中华人民共和国产品质量法》


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质量法第27条明确规定了产品或者其包装上要有中文标明的产品名称,这一事件中的氯酸钠包装上明显无此产品名称标识。同时质量法也明确了不符合要求的处理措施(见下第54条),显然在这起事故里这2条要求都成了摆设。

从宜宾恒达公司的19死12伤爆燃事故看质量管理

4.2 ISO9001:2015 8.5.2


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①当我们需要识别过程的输出,应规定所用的标识方法和需保留的信息。标识方法会因输出的性质而异,例如:

  • 可使用编码、标题或这些组合用于识别合同或采购订单;
  • 在产品上采用零件编号或永久标记或标签;
  • 命名电子成文信息的文件系统;
  • 表明正在提供服务的指示牌,例如酒店中的清洁状态。

②输出的监视和测量状态通常包括待检、已检合格、已检不合格,或已检但结果待定等。我们可采用区域、标牌、标签、印记、符合,或创建成文信息标识其过程输出的监视和测量状态。

③若要求可追溯,我们应控制输出的唯一性标识,且应保留实现追溯性所需的成文信息,可使用批次号、标签、条形码、序列号、分析证书等实现。


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