案例3
一、事故简介
2010年3月13日15时27分，深圳市某区某街道的某工程2栋3号楼发生一宗防护棚局部坍塌事故，造成9人死亡，1人受伤。
第23层防护棚防护板
2010年3月13日，施工领班根据项目部要求安排第23层防护棚防护板铺设工作。15 时27分，塔吊将一捆重约640kg防护板吊运至第23层南侧外挑防护棚上，在解钩过程中，塔吊司机按照指挥的指令起钩，整捆防护板倾倒，斜拉钢管受拉扣件滑脱，外挑防护棚两根斜拉钢丝绳搭接接头随着拉脱而造成防护棚局部坍塌（面积约85m2），导致防护棚 上10人坠落，其中9人坠落至地下室顶板上，当场死亡，另有一人在坠落时被抛至19楼阳台造成重伤。事故现场见图2-6、图2-7。
图2-6深圳市某区 “3.13” 防护棚坍塌事故现场（一）
图2-7深圳市某区 "3.13" 防护棚坍塌事故现场（二）
二、事故原因
(1) 直接原因
1) 外挑防护棚上荷载过于局部集中。作业人员将铺设外挑防护棚用的一捆重约640kg的防护板直接吊放在外挑防护棚上， 将外挑防护棚当作卸料平台用。同时外挑防护棚上的人员过多。另外，防护棚又增加了整捆防护板倾倒的冲击荷载。
2) 坍塌部位受拉滑脱的两根斜拉钢丝绳均是利用旧的短钢丝绳经两个钢丝绳夹紧接长，连接方法不符合国家标准《钢丝绳夹》(GB/T5976-2006)和行业标准《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2001)(2012版详见案例3附件链接提取码cs7u)的要求，在局部集中荷载作用下斜拉钢丝绳搭接接头受拉滑脱。
3) 外挑防护棚搭设未按方案施工。方案设计防护棚的斜拉钢丝绳和抗风斜拉钢管水平间距为3m，而坍塌部位的钢丝绳和抗风斜拉钢管实际间距分别为6m、6.4m、5.3m。 由于增加了每跨的承载面积，从而增加了钢丝绳的负荷。
4) 外挑防护棚上的12名作业人员全部未系安全带，致使在防护棚坍塌时，作业人员全部坠落。
(2) 间接原因
1) 该实业公司未能按规定保障措施费的投人。在施工合同中，没有单列措施费；措施费按综合费率取费后与工程预算价一起下浮降低；措施费没有按规定支付。
2) 建筑公司安全责任制不落实，项目部现场安全管理混乱。
①现场安全管理人员缺失。一是2010年1月份，安全员调离项目部后没有安排人员接替其工作，造成防护棚高空作业安全管理缺位；二是租赁站未配备专职安全员，对派往该工程的塔吊司机未进行有效管理。
②分包管理混乱。一是劳务分包管理混乱，对进场作业人员缺乏管理，多名普工为当天进场直接上岗作业；二是工程分包管理混乱，允许将脚手架分项工程非法发包给自然人。
③现场安全管理混乱。一是对防护棚钢管主骨架未按方案搭设、违反强制性标准, 形成危及作业人员的事故隐患，未及时发现并纠正；二是对监理公司发出的安全整改要求未积极落实；三是在铺设防护板时，塔吊指挥、司机违规直接将整捆防护板吊放到防护棚上，造成荷载集中。
④ 特种作业人员管理不到位。一是对搭设防护棚的架子工持证上岗情况未进行有效核实，至今未能提供三名架子工的特种作业操作证；二是对塔吊司机长期无证上岗情况未进行有效管理。
⑤作业人员安全教育培训不到位。
3) 允许挂靠，非法发包，现场安全管理失控。
4) 监理公司及项目监理机构安全监理工作不到位。
①项目监理机构未按相关法律法规、规范和本单位管理规定，切实履行安全监理职责，对于发现的安全隐患虽有责令施工单位整改，但逾期未改正时，未责令暂停施工，未向主管部门报告。
②对第23层防护棚搭设作业未旁站监理，事后补做、伪造旁站记录，安全旁站监理制度形同虚设，导致事发当天安全监理缺位。
③安全巡查不到位，对第23层防护棚搭设作业中未按方案施工及违反强制性标准，形成危及作业人员的事故隐患未及时发现并消除，安全监理失职。
④对项目部专职安全管理人员、特种作业人员配备及持证上岗情况核查不力。
⑤监理公司未能切实执行内部管理规定，未对该项目监理机构的安全监理工作进行认真检查；对项目监理机构安全旁站监理、安全巡查等制度执行中存在的问题失察，未及时责令改正。
三、事故处理
(1) 对事故相关人员的处理意见
1) 项目经理、项目执行经理（副经理）、项目部安全主任、架子班班组长、项目部塔吊班班长、事发当班塔吊司机，由司法机关追究刑事责任，并撤销相关人员的安全管理人员安全生产考核合格证书及特种作业操作证书和执业资格证书。
2) 施工总包单位法人代表、总经理、副总经理兼深圳分公司经理、分公司副经理兼安全总监，由市建设主管部门给予有关规定处以相应的经济处罚。
3) 监理单位项目总监、项目安全监理员，由司法机关追究刑事责任，并由市建设主管部门撤销其执业资格证书和监理员岗位证书。
(2) 对事故单位的处理意见
1) 对施工单位、劳务企业，暂扣其建筑业企业资质证书和安全生产许可证，并处以相应的经济处罚。
2) 对监理单位，由市建设主管部门暂扣其资质证书4个月，并处以相应的经济处罚。
3) 对建设单位，由市地税部门对该公司在本项目中的阴阳合同是否存在偷税漏税的情况进行调查，并处以相应的经济处罚。
责令某区建设局对存在的问题做出整改，向某区人民政府做出书面检查。
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