確診食管癌並不難，一般因為進食哽咽、疼痛等去做胃鏡檢查，發現食管內長東西了，順便抓幾塊活檢，確診為鱗狀細胞癌。然後網上一查，我靠，這病“如此的嚴重”，著急忙慌的找到腫瘤專業的醫生，醫生也不能馬上告訴該如何治療，開了一堆檢查，包括：胸腹部增強CT、頸部淋巴結超聲，大醫院可能就還需要病人重複做胃鏡檢查，甚至還要加做超聲內鏡，有些醫生還會推薦病人做全身PET／CT、氣管鏡等，先檢查再說吧。這些檢查如果順利做完，基本上需要兩週，這還是排除了預約等待的時間，要知道在一些大型醫院，一個CT可能就需要預約一個月以上。
病人因為進食梗阻的症狀開始出現，到忍著拖著去醫院檢查胃鏡，本身就經歷了一個漫長的過程，平均的就診時間是三個月，這三個月裡或多或少都會因為進食量的減少，體重出現不同程度的下降，平均下降原有體重的5%左右，來就診時可能只能吃半流食或流食了，而確診後，醫生二話不說，先開具一堆檢查，又要熬上一個月，往往都是不能接受的。
習慣性的把開場白又扯遠了。
以上說的那些檢查是為了對食管癌進行分期，進行可切除性評估，在食管的診療流程裡，可切除性評估是最重要的環節，沒有之一，就是最重要的那個環節，通俗點說嗎，就是這個病能不能手術，我們是多麼希望看醫生的時候，能給句痛快話，能做手術或者不能做手術，單靠胃鏡顯然是不足以作出判斷的，所以胃鏡確診食管癌只是第一步，胃癌、腸癌的診療流程大多都是這個道理，拍CT看腫瘤的外侵程度及轉移範圍成了很重要的後續步驟。
當我們拍好了CT，能否手術取決於幾個因素。
首先是門齒距病變上緣的距離，需要超過20cm，也就是說胃鏡上描述的，巨門齒XXcm可見食管粘膜隆起潰瘍病變，阻塞管腔等等，這個XXcm需要大於20cm，之前的文章裡提到過，為了給切除食管後留下足夠安全的吻合距離，需要保留5cm的正常食管，而門齒距食管入口（環嚥肌）的距離是15cm，那麼加起來，需要我們的食管癌長在比20cm更遠的地方才能夠手術切除的條件，這個一般通過胃鏡來判斷。
其次 ，能否手術要看病變的外侵，在醫學上叫T（Tumor）分期，分Tis（原位癌），T1a（粘膜內病變），T1b（粘膜下病變），T2（侵犯食管壁的肌肉），T3（侵犯食管外膜），T4a（侵犯周圍的胸膜、心包、奇靜脈、膈肌、腹膜等可切除病變），T4b（侵犯主動脈、錐體、心臟、氣管等不可切除病變），Tis一直到T4a都是有手術切除機會的，T4a的病變當然切除起來難度很大，需要找有經驗技術水平高的醫生才行，T4b肯定是不推薦也不能再手術了，T分期有時判斷起來也很麻煩，需要超聲內鏡評估T分期會更準確一些，所以不要責怪醫生為何還要給病人做了胃鏡又要做超聲胃鏡了，疑似侵犯主動脈的食管癌有時候還需要做胸部核磁來判斷，疑似侵犯氣管的要做氣管鏡檢查。
再者，能否手術需要結合淋巴結轉移的情況，淋巴結沒有可疑的轉移，當然是可以手術的了，如果出現了轉移，評估範圍在可切除範圍之內，當然是有機會手術了，多野的淋巴結轉移並不是手術禁忌，關鍵是要評估到位，切除乾淨，做多野的淋巴結清掃，但淋巴結融合轉移侵犯了重要的結構，也是無法手術的，這也是為什麼醫生要做胸腹部CT、頸部淋巴結超聲，還要做全身PET／CT了。
最後，能否手術，當然都要徵求患者和家屬的同意，且患者的身體能夠耐受手術的打擊，還需要做很多的身體評估方面的檢查，以前的文章裡說過，在此不再贅述。
鑑於食管癌能否手術實在太關鍵，當我們的醫生一遍遍的反覆確認，追加各種檢查的時候，只是為了儘可能篩選出可以手術的病變，請不要覺得那是他們水平不夠，相反他們可能是最專業的那部分醫生。
後續的問題又來了，如果一開始評估了病變可切除，那麼是否直接手術更好呢？顯然並不是。如果病變侵犯到了食管外膜（T3或T4a），或者出現了淋巴結轉移（哪怕只有一個淋巴結轉移，那也是N+），推薦先做術前的新輔助治療再進行手術。術前的新輔助治療包括兩種方式：同步放化療，化療。至於能不能只做術前放療，就手術，顯然循證醫學證據給出的答案是不行的，大概在20年以前，Cochrane Database Syst Rev. 2000. p. CD001799這篇meta分析總結了之前存在的5項隨機對照研究，比較單純放療後手術與單純手術的效果，認為術前放療並不帶來生存獲益，從那以後，食管癌手術前只做放療的策略就銷聲匿跡了。那麼術前可以做同步放化療，也可以只做化療，兩者又該如何選呢？對於食管鱗癌來說，目前還沒有足夠高級別的證據給出建議，隨機對照研究正在開展，所以遵從我們所選擇手術醫生的建議吧。從現有的數據來看，著名的CROSS研究對比了同步放化療後手術與單純手術之間的差異，認為前者的中位生存時間是48.6個月，而單純手術只有24.0個月，對於鱗癌來說，差異更顯著，食管鱗癌做了同步放化療再手術，中位生存時間是81.6個月，單純手術為21.1個月，可見術前的同步放化療給食管癌患者帶來了巨大的生存獲益（N Engl J Med 2012;366:2074-2084.／Lancet Oncol 2015；S1470-2045(15)00040-6）。至於術前化療，也會給食管癌手術患者帶來生存獲益，隨機對照研究的證據顯示化療後再手術與單純手術的食管癌5年生存率分別為23.0%和17.1%，生存還是有明顯差異的（Journal of Clinical Oncology，2009 , 27 (30) :5062-5067）。
上面一段可能看的有點暈，但客觀的數據和證據如此，必須呈現出來。以前的文章也提到過術前治療的問題，我們中國的醫生更喜歡只做術前化療，但是從生存數據上來看，同步放化療似乎才是王道。然而，同步放化療對醫生和病人也提出了更高的挑戰，需要更嚴格的流程把控，也需要忍受更多的副作用和手術併發症。付出與收益比，到底該如何取捨，仍然是一個待討論的命題。不管怎樣，術前的放化療或化療，給食管癌手術帶來了更好的切除率，帶來了病人更好的生存，目前我所在的團隊，比較推崇化療後再做手術，這部分患者術後的5年生存率是46.0%。
以前的文章裡，食管癌的微創手術並沒有細述，因為技術的進步，目前所有的食管癌手術都推薦儘可能做微創，因為微創手術給患者帶來更小的刀口，更快的術後康復和心理感受，至於病變的切除範圍和根治性，那不是微創手術考慮的範疇，所有的手術都應該達到足夠的切除範圍和充分的根治性。微創手術可不是不開刀哦，只不過刀口小一些而已，所謂的“打洞”，“打眼”，那只是進入胸腔或者腹腔的路徑不一樣而已，真正的切除操作由疾病本身決定，而不由主觀要求微創所決定。目前微創手術給生存帶來獲益的證據並不很確切，還需要積累足夠多的數據，但是微創作為一種革命性的技術和理念，已然是大勢所趨，也是所有醫生的必修內容。當我們還在猶豫要不要微創的時候，更新的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已經在悄然影響著所有的外科醫生，手術絕不僅僅是進入手術室躺在床上的那幾個小時，而是與術前術後所有的措施渾然一體，是個全流程多環節的整體，微創手術不過是其中較小的一部分而已。關於ERAS，我想以後還會專門敘述。
最後，再重申一下，可切除性評估是食管癌診療流程最關鍵的環節，需要找到正兒八經具有高水平的胸外科醫生，而不是腫瘤內科醫生，也不是放療科醫生。
結合著以前的食管癌系列科普文章再看這篇似乎更好一些。
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