没有行政力量主导，没有院际利益牵引，医联体能达到什么效果？北京市隆福医院骨科发展之路，对这一问题给出了有力回复。
记者 | 宋攀
来源 | 中国县域卫生
有人用“大树底下难长草”，来形容北京大医院给中小医疗机构发展带来的压力。鲜有人知的是，近几年的医联体建设，正在让这一形势回潮。
4月12日，北京，晴空万里。位于美术馆东街的北京市隆福医院（以下简称“隆福医院”）骨科病房内，骨科主任闫志刚的心情格外灿烂。这几天，几例高龄、高难度手术都被科里医务人员“拿下”了：腰弯成90度的患者能平躺了，80岁高龄、无法自理的慢性腰腿痛患者能缓慢行走了……为患者解除了痛苦，让科室医务人员收获满满的成就感。然而，对于5年前的隆福医院来说，这一切都是不可想象的。
北京大学人民医院骨关节科林剑浩主任医师（左四）在北京隆福医院查房
闫志刚依稀记得，五年前，科室能力大不如现在，医疗服务以门诊为主，住院多为保守治疗，最多做一些骨折手术，一年手术量也不到100台。如今，科室门诊量已从原来的每天50~60人次上升至现在的200多人次，年手术量更是翻了7、8倍，手术种类也扩展至腕部、髋部、腰椎、膝关节等多种类型。
一系列的数字和事实显示，作为一家区属公立医院，隆福医院正在受到越来越多患者的信赖。这也是最让闫志刚自豪的地方：“患者来，不是因为我们广告做得有多好，而是口碑传播。他们大多是通过街坊邻居、病友间的相互介绍而来。”而当被问及科室发展的转折点时，闫志刚毫不犹豫地提到了医院的医联体建设工作。
缘起：追赶与请外援
隆福医院副院长田志军介绍，早在七八年前，在国内医联体建设还没有形成规模时，医院便开始了酝酿探索之路。谈起初心时，他表示， “我们医院历史很悠久，但近些年来，发展速度没有周边大型医院快，需要借助外力提升自己。”
作为一家位于市中心的区属医院，隆福医院的周围林立着多家三甲医院，南有北京协和医院、东有解放军总医院第七医学中心（原北京军区总医院），北有北京中医医院、东直门医院，西有北大第一医院 。
如何突出重围谋发展？医院领导班子选择了主动出击，积极寻觅外部资源支持。彼时，恰逢北京大学人民医院（以下简称“人民医院”）在全国推出整合型医疗服务理念，吸纳全国各地医院，共同组建医疗卫生服务共同体，希望各医疗机构团结协作起来，互通有无，共同为患者提供连续性的医疗服务。
在这种情况下，渴望外援的隆福医院与广发盟友贴的人民医院实现了历史意义上的握手，开启了一场大型综合性医院与专科医院院际间的“自由恋爱”医联体之旅。从这个意义上讲，没有行政力量推动参与，人民医院与隆福医院建立的医联体模式更能反映医院间对彼此的真实需要。
田志军回忆说，为找准着眼点，明确合作目标，双方针对彼此需求进行了充分沟通。对隆福医院而言，作为北京市首批老年病医院、东城区老年医疗中心，其前来就诊患者以老年患者居多。这些老年人多患有骨科疾病，对骨科医疗服务需求量很大。有资料显示，骨质疏松位居中老年人五大疾病患病率之首；70岁以上老人骨关节发病率达80%~90%，远超心血管疾病。满足患者需求，医院急需提升骨科医疗服务能力。
而对北京大学人民医院而言，提升医疗服务效率，需要将大量患者进行分流。其中，术后康复患者是不小的比例。提升床位周转率，将术后病情稳定的患者分流到其他合适的医疗机构，有利于提高医院的床位周转率，缩短平均住院日。而这也符合分级诊疗“急慢分治”的理念。
最终，双方决定，以骨科为切入点开始合作，人民医院帮带隆福医院技术提升，隆福医院分担人民医院术后患者康复、分流压力。双方医院还就合作的近期、远期目标、配套措施等签署了明确的协议。田志军坦言，与很多地区采取托管或人财物一体化等模式医联体不同，在这样的合作中，隆福医院通过购买医疗责任险、多点执业登记等措施，在专家层面解决了来院工作的法律风险，提供工作便利条件,在医院层面，院际之间并不涉及运营管理费用。“他们是无偿地援助我们，这着实时体现了大医院的担当和作为！”
运作：以优势病种为导向
在具体的实施中，从表面上来看，人民医院与隆福医院的医联体与其他医院并无明显区别：成员医院医生到核心医院进修、核心医院医生到成员医院做查房、出门诊、手术。而当深入到运作机制层面，就会发现，双方合作中，以精准的学科亚专业合作为纽带融合双方医疗团队，这样的特色十分鲜明。
闫志刚说，与人民医院骨关节科的医联体协作中，隆福医院选择了将既往优势进一步做优做强的方针路线。即，根据来院患者的优势病种（骨科门诊、住院的前位病种），划分组建亚专业团队，分别对接上级医院相应的专家团队。
北京隆福医院骨科主任医师闫志刚看望住院患者
如今，隆福医院骨科共分为三个专业组——关节、足踝、脊柱。发挥距离近的区域优势，关节、足踝专业组对接北大人民医院。脊柱专业组对接北京协和医院专家团队。闫志刚向中国县域卫生表示，这样做的好处是既便于患者管理，又利于各自业务发展。
在患者管理方面，据闫志刚介绍，医联体转诊的患者均为住院患者。对于在做完手术，满足出院标准的患者，核心医院在通知其办理出院手续时会提供两个选择，术后回家或转到成员医院进行系统康复。绝大多数患者因为缺乏家庭支持系统等原因，都会选择进一步康复。一旦有康复需求的患者，核心医院医生便会通知隆福医院，隆福医院再派车、派人或呼叫急救车前去迎接患者。三个专业组接收的转诊患者由住院总统一分配床位。转诊患者的医疗安全、医疗服务情况由医务科监管。
在业务发展方面，医联体核心医院为隆福医院骨干的进修开辟了绿色通道。这保证了在核心医院进修名额十分紧俏的情况下，隆福医院骨科人员可以优先报到学习。此外，核心医院还在科研课题、学术平台上支持隆福医院。比如，隆福医院与人民医院合作申请了首都发展基金。北大人民医院举办的相关学术会邀请隆福医院医生上台讲座等。
效果：三方获益
在闫志刚看来，通过这样形式组建的医联体，为患者、核心医院、成员医院带来三方获益。
首先，对于患者来说，连续性医疗提高了医疗安全和疗效水平。据闫志刚介绍，对于骨科手术患者，术后两周是并发症高发期、软组织的修复期，也是康复的黄金期。两周以后，组织容易僵硬。因此，对于这些患者而言，在这两周内接受科学系统的康复十分重要。然而，传统上，由于床位资源紧张等多种原因，很多患者在核心医院做完大手术一周之内就出院回到家中。
“没有大夫监督、康复师指导，很多患者尤其是老年人因为怕疼就把自己当成病号养了，缺乏康复运动，不仅会让手术效果受到影响，也容易形成血栓，更严重的，血栓脱落造成心梗、脑梗，危及生命。”而通过人民医院与隆福医院骨科这样的医联体形式，不仅让术后患者的康复需求得到满足，也保障了并发症高发期的患者安全。
闫志刚清楚地记得2017年11月的一个病例。一位老年女性患者 术后第三天出现胸闷憋气的症状,经诊断认为肺栓塞不排除。在此紧急状况下，医院立即联系北大人民医院，该院派呼吸学科专家及时赶到，待确诊为肺栓塞后立即处理。最终，挽救了患者生命。“倘若没有医联体，患者回家后遇到这种情况，后果不堪设想。”
其次，急慢分治既提升了大型综合性医院床位周转率，也提高了术后患者治愈率。“大手术回家的患者，康复效果不好，再入院也会令上级医院‘头疼’。我们这有康复大厅、床边康复，能够提供中西医结合理念指导下的无痛康复训练，患者转到我们这，他们放心，可以保证术后效果。” 闫志刚说。
再次，两级融合培养了成员医院人才，带动了医院发展。闫志刚是典型代表。作为医联体成立以来，隆福医院派到北大人民医院的第一位医生，他如饥似渴地学习上级医院的技术和管理经验。除了在各项微创技术上取得突出进步外，他还成功地将上级医院的术前讨论制度、科室学术讲座制度、护理健康宣教、医护联合查房等对科室品牌影响至深的管理手段，带到隆福医院。如今，在隆福医院骨科，每周五都会对下一周要做的高难、高龄手术进行讨论。讨论后进行学术讲座，由主任们每周轮着讲一个课题。护士做了专门的宣教课件为患者讲解术前需做什么检查，做哪些，术后注意什么等，缓解患者焦虑。医护联合查房中，每个组长配一名护士，护士跟随医生查房，让护士也知晓患者的医疗方案，这有力地保证了服务质量和安全。
“5年前，我们科室还是比较平庸的。五年后，各项荣誉、SCI文章，区级、市级、省部级课题都有了。如今，在东城区级医院里边，我们科室已然名列前茅。这与医联体合作是分不开的。医联体为科室培养了人才，也让科室拓宽了视野，树立自信心。最根本的是让医院结合自己的优势病种有了自己发展的定位，科室发展找到了方向。”闫志刚感慨。
发展特色，上下科室融合是关键
回顾隆福医院与人民医院医联体走过的和谐发展之路，田志军认为，医联体要想建设好，首要的一点是，双方要明确彼此要解决什么问题，目标要清晰，着眼点要找准。
闫志刚对此表示认同。他说，每家医院都要根据自己已有优势，发展适合自己医院患者，适应自己科室发展需要的特色治疗技术。正如如今的隆福医院，其骨科已在脊柱、关节、足踝三个专业，形成术前讨论、术中微创、术后加速康复三大鲜明特色。
此外，在田志军看来，医院搭建好的医联体平台，能不能做好并持续发展，最主要的还是看临床科室间的密切配合。因此，医联体建设中，临床科室的选择亦十分重要。他表示，那些主任和科室骨干都期待向前发展、愿意付出辛劳，乐于接受变化的科室应该被重点考虑。“临床科室主任要主动与核心医院联系，争取与其融合成一个团队才能坚持下去。三甲医院节奏快，学术活动多，成员医院科室主任、骨干人员要适应这种节奏，付出努力和辛劳。像我们骨科医务人员，业余通常与合作科室一起，参加学术活动。”此外，田志军还指出，选择的专业也要与大医院有错位。
从医联体中尝到甜头的隆福医院，如今，又与北京协和医院、北京医院建立医疗联合体，在多个科室开展合作建立科际间紧密型医联体。
在紧密型医联体不断发展壮大的当下，田志军认为，医联体下的分级诊疗模式是我国新医改的重要内容,是实现医改近期和长期目标的重要制度保证。通过分级诊疗使不同层次医疗服务机构在诊疗功能上进行延续与分工，以达到患者有序流动，还需要细化完善内部管理措施，统筹技术支持、人员调配、资源共享、利益分配等，形成责权利明晰、优质医疗资源上下贯通的渠道和机制，保障分级诊疗可持续性开展下去。
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