有保險不一定就保險了——“拒賠”

買保險的目的是防範不可預知的風險帶來的損失，主要是經濟方面的損失，說到底，上保險的最終目的就是出險後能夠獲得理賠。

但買了保險是不是就一定能理賠？

肯定不是。

我相信大部分人也都知道會有拒賠的情況，特別是當事情發生在別人家時，我們都會非常理性，各種分析，各種認同。但是當拒賠發生在自己家時可能就無法理解了，憑什麼給我拒賠，然後是各種髮圈、聲討、上訴。

所以，今天就來講講保險公司拒賠，拒賠的理由有哪些？

一、沒盡到「如實告知」義務

特別是在健康險中，沒有如實做健康告知是最主要的拒賠原因。

什麼是健康告知？為什麼要做健康告知？

上一篇文章已經詳細說過，這裡不再贅述。

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健康告知的作用是讓保險公司根據投保人告知的內容來評估被保險人的風險，然後對應給出核保結論。

標體承保？加費？延期？拒保？

而有些不專業、不靠譜的保險銷售員，一心想著出業績，抓到一個有點“意向”的客戶，上來就推薦產品，什麼客戶需求、家庭情況、健康狀況都不詢問，或者“引導式”詢問，反正我推薦的產品是“萬能的”，誰都可以保，也什麼都可以賠，你買就對了。

然後在填寫投保信息時銷售員自己或直接引導客戶在健康告知選項上都選了“否”。

至於後期客戶出不出險或者出險後能不能賠就看各個客戶“造化”了。

所以，從概率上來看，總有些“造化”不好的客戶就會收到拒賠通知書也不足為奇了。

因為客戶違反了如實告知原則，隱瞞了體況，導致保險公司不能作出正確的核保結論。

保險公司拒賠了，很合理。

但是如果能在投保前做好健康告知，就能避免絕大部分的理賠糾紛了。

對於健康告知內容，投保人及被保險人一定要仔細閱讀，如實回答，保險公司核保人員會根據情況給出客觀的核保結論，如果擔心健告後被拒保，可以通過預核保方式先了解各保險公司的尺度和預核保結論後再具體投保。總之，合規投保是順利理賠的前提。

同時，出險後儘可能第一時間聯繫懂行的人。

病歷作為保險公司理賠重要參考資料，上面記錄著被保險人就診時詳細的身體狀況、就診原因、個人病史、家族病史以及就診時的陳述，都會上面體現出來。

所以病例怎麼寫，對理賠結論很重要、很重要、很重要!

所以小夥伴們以後萬一不小心出險了，請儘可能聯繫你的保險經紀人（不是第一時間向保險公司報案），聽取專業意見，然後“好好的跟醫生說”，很多時候可能會因為入院時無心的某一句措辭，影響到最終的理賠結論。這樣的案例太多了。

二、屬於責任免除情況

保險合同裡除了金額（保額、保費）、時間（等待期、繳費期、保障時間）外，最重要的還要看兩塊內容：

1、保險責任（保什麼）

2、免責條款（不保什麼）

這兩塊內容需要你自己一字一句仔細看完，雖然不太好看，但是我相信你看完後一定會有一些疑問，這時就可以找你的代理人或者經紀人詢問解答清楚。

免責條款在不同的險種上，內容不同。例如以下：

除了以上2種主要的拒賠原因外，還有以下幾種：

（1）不在保障範圍內：明明是疾病導致的，包括猝死，非說是意外事故的；使用的某些器材、藥品、檢驗檢查等不在報銷範圍內的。

（2）不在保障期間內：比如等待期內出險或者斷繳停效後出險等等

（3） 疾病不在保障範圍：不同保險公司的不同產品，保障的疾病存在差異，需要具體看所患疾病是否在合同保障範圍內。

（4）不符合賠付標準：重疾險並不是眾多保險業務員所說的確診即賠，保險公司的賠付是嚴格按照條款規定履行的，例如冠狀動脈搭橋術，是指治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸動脈血管旁路移植的手術，而其他方式治療的該疾病所支付的開銷都無法得到賠償，只有實施了條款中規定的手術才可以。

另外，有些疾病是需要術後經過90或180天后，仍然保持某一種不可逆狀態才符合疾病定義。

而且，除了前25種重疾各保險公司是一樣的，其他疾病各保險公司的定義會有差異，未達到疾病定義的程度或者某項指標，也是不能賠的。

（5）理賠金額未達到：在醫療險、意外險中都有免賠額的概念，並且大都是要求先報銷社保後再減免賠額後按比例報銷。

（6）投、被保人騙保行為：偽造各種事故等，五花八門的，我也不知道有哪些。

（7） 保險合同中的釋義不清：比如電動自行車是否算機動車？高原反應死亡是否屬於意外傷害？等等

三、拒賠後，我們該怎麼辦

首先，保險公司不會無理由拒賠，對於案件清晰、資料齊全、符合保險責任的案子，保險公司基本不會存在惜賠行為，畢竟每年幾千億的賠款是實實在在的，保險公司並不會針對某一個人的幾萬甚至幾十萬而拒賠，如果真的是無理由拒賠，事情鬧大了，對他們的名譽損失、市值損失等都是以億為單位來算的，得不償失的事情不會幹。

在能賠的情況不賠或故意拖延，對任何一家保險公司來講風險都太大，結案時效性也是銀保監會對各保險公司的一項重要考核指標。

如果真的拒賠了，小夥伴們首先需要的是擁有一個平和的心態去面對這件事，然後我們需要搞清楚保險公司給出的拒賠原因，是否有依據、證據是否充分、有無爭議的情況。

當然也可以找一些專業、靠譜的保險經紀人、經紀公司或律師來獲取幫助，在他們的幫助之下看是有逆轉可能，特別是通過經紀公司投保的，經紀公司有義務、也有能力來幫助客戶。

所以一位專業的、可信賴的保險人對每一個消費者家庭來講，至始至終都扮演一個很重要角色。

但是並不是每個人都可以找到一個靠譜的經紀人，瞭解基本的保險知識、保險法對於新時代的投保人來講也是必修課。

因為保險法還是偏愛我們的：

《保險法》第二章“保險合同”第三十條：

“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”