本文涉及用藥還請大家就醫諮詢醫生為要 ！
脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）後約有70%以上的患者伴有持續性疼痛，SCI後的疼痛可顯著影響患者的認知、情緒、日常生活活動能力和生存質量。儘管疼痛可能嚴重影響患者的生存質量及康復效果，但由於SCI後疼痛的複雜性，使得相關治療措施捉襟見肘。
一、SCI後疼痛的分類
根據國際探討研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒體驗，伴有實質上或潛在的組織損傷。在SCI後，患者可能因椎體骨折、韌帶損傷、椎間盤或骨頭壓迫神經根、脊髓或脊神經受損以及軟組織損傷或身體其他部位損傷而導致疼痛。因此，患者在同一時間可能存在不同源性的疼痛。
國際脊髓損傷協會、美國脊髓損傷協會、美國疼痛學會和IASP聯合，根據SCI後疼痛的病理生理特徵，發佈了SCI後疼痛的具體分類及分型。詳細如下：
1
傷害性疼痛
1.1骨骼肌肉性疼痛：
特徵：疼痛可位於身體不同部位，但至少應位於感覺保留區；“鈍痛”或“隱痛”；疼痛與運動有關；肌肉骨骼對觸診敏感；對抗炎藥反應敏感；有骨骼肌肉病理證據。
舉例：脊柱骨折；肌肉損傷；肩關節過用綜合徵；肌肉痙攣。
1.2 內臟性疼痛：
特徵：疼痛位於胸腔或腹腔；與內臟病變或功能障礙相關，“鈍痛”、“隱痛”或“絞痛”（如感染或梗阻）。
舉例：尿道感染；輸尿管結石；腸梗阻。
1.3 其他傷害性疼痛：
特徵：不屬於骨骼肌肉和內臟的其他傷害性疼痛。
舉例：頭痛；壓瘡。
2
神經病理性疼痛
2.1損傷平面處：
特徵：節段性分佈，位於損傷平面和平面以下3個神經節段內；“燒灼樣”、“電擊樣”或“鑽擊樣”；存在“觸誘疼痛”和/或“痛覺過敏”。
分佈：單側或雙側。
2.2損傷平面以下：
特徵：在損傷平面3個節段以下；彌散、區域性。
分佈：“燒灼樣”、“電擊樣”或“鑽擊樣”。
2.3損傷平面和以下：
特徵：同時位於損傷平面及以下的單一分佈性疼痛。
2.4 其他神經病理性類型：
特徵：位於損傷平面以上、以下或損傷平面處，但與脊髓或神經根損傷無關。
舉例：糖尿病神經痛，卒中致中樞性疼痛，壓縮性單神經病變。
3
未知類型
不屬於上述類型的SCI後疼痛。
二、SCI後疼痛的病因
2.1
傷害性疼痛
SCI後傷害性疼痛可由骨骼肌肉障礙、內臟病變或其他形式的傷害性感覺輸入等引起。最常見的病因為骨骼肌肉，當其出現在上肢時，將進一步加重殘疾程度，影響體位轉移及輪椅操作，並且影響就業狀態。
2.1.1 上肢肌肉關節疼痛
人類的上肢功能結構適宜於抓握活動，而不適於承重，過多使用上肢轉移、壓力釋放或推輪椅等可增加關節的壓力，常導致肩痛，影響患者的日常生活活動能力及活動性。四肢癱患者的肩痛也較為常見，可能由由肌肉無力、痙攣、肩關節半脫位等引起，降低正常功能。其他導致肩關節疼痛的原因包括：滑囊炎、肌腱炎和牽涉性疼痛。此外還可由肩袖損傷、腕管綜合徵、肘管綜合徵等導致。
2.1.2 背部疼痛
大約有60%的SCI患者伴有背部疼痛。儘管有時不能夠明確導致脊柱疼痛的具體原因，並且SCI後背部疼痛存在多變性，但是大部分該類型的疼痛都可能是由於傷害性機制引起的（例如：機械性疼痛、肌肉勞損）。由研究顯示，在5個不同的SCI節段（C1–C4; C5–C8; T1–T5; T6 –T12; L1–S4/5），背部疼痛的百分比並未見明顯差異，提示背部疼痛是SCI患者普遍存在的問題，可能是由長時間坐位和活動受限導致的肌肉無力或勞損導致的。
2.2
神經病理性疼痛
神經病理性疼痛在慢性SCI患者中的患病率為40%，並且標準疼痛療方對其療效有限。在損傷平面處的疼痛發作可早於損傷平面以下的疼痛（前者為SCI後1.2年，後者為1.8年，平均值），且兩種類型的神經病理性疼痛的持續時間和嚴重程度並不隨時間而減弱。儘管神經病理性疼痛在SCI後的患病率不如骨骼肌肉性疼痛高，但其要比後者嚴重得多。
研究認為，導致損傷平面處和損傷平面下的神經病理性疼痛的機制可能不同。損傷平面處疼痛可能是由於損傷到神經根導致的神經出芽、初級傳入纖維激活及敏化，並導致經常性的疼痛（觸誘疼痛和痛覺過敏）。脊髓和上位中樞與損傷平面和平面以下疼痛的發生關係密切，主要包括：大腦疼痛中樞活性增加（敏化）和/或對脊髓水平抑制作用降低。因涉及到中樞的複雜機制，使得該類疼痛治療效果並不理想。
急性疼痛的治療常常要依靠醫生的經驗。在SCI發生後，患者可能同時經歷傷害性和神經病理性疼痛。骨骼肌肉性疼痛是急性期最常見的疼痛類型，並隨著疾病的進展發病率逐漸降低。與骨折和軟組織創傷有關的傷害性疼痛的治療常選用鎮痛劑，嚴重者可選用阿片類。由急性神經根損傷引起的疼痛常選用抗抑鬱藥或抗驚厥藥治療。因為神經病理性疼痛常在SCI後6個月內發生，並且其嚴重程度不隨時間而減輕，所以在急性期/亞急性期可能是預防性治療的關鍵期。
在其他藥物治療無效時，急性期鎮痛儘管可選用注射用阿片類藥物，但是應注意呼吸抑制和低血壓的發生，尤其對於四肢癱患者。阿片類藥物可因交感神經阻滯、迷走神經性心動過緩和組胺釋放而導致低血壓，此外，還可能導致便秘。儘管一些鎮痛藥對觸誘疼痛和自發性疼痛有效，但應注意其不良反應的患者的影響。
四、SCI後慢性疼痛的藥物及手術治療
4.1
4.1.1 骨骼肌肉性疼痛
SCI後慢性骨骼肌肉性疼痛的治療目標為：選用適當的藥物減少疼痛及炎性反應，包括：非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚。實際上，如果對抗炎藥起反應，說明該類慢性疼痛為骨骼肌肉源性慢性疼痛。此外，儘可能糾正任何潛在的病因對SCI後傷害性疼痛的治療極為重要，包括：改變坐姿、轉移技巧、使用合適的裝備、減少關節和軟組織施加力等。
4.1.2 神經病理性疼痛
常用於SCI後神經病理性疼痛的藥物包括：抗驚厥藥（普瑞巴林或加巴噴丁）、抗抑鬱藥（阿米替林）、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀或文拉法辛）。以下資料為meta分析數據，根據GRADE分級：
（1）強烈推薦使用的藥物包括：
1
加巴噴丁：
推薦劑量：1200-3600mg，分3次服用；
2
加巴噴丁緩釋或膠囊：
推薦劑量“1200-3600mg，分2次服用；
3
普瑞巴林：
推薦劑量：300-600mg，分2次服用；
4
選擇性5-HT再攝取抑制劑：
推薦劑量：60-120mg，每天1次（度洛西汀）；150-225mg，每天1次（文拉法辛）；
5
三環類抗抑鬱藥：
推薦劑量：25-150mg，每天1次或分2次服用。
（2）弱推薦使用藥物包括：
8%辣椒素貼劑；利多卡因貼劑；曲馬多；A型肉毒毒素；強阿片類。
4.2
SCI後疼痛的有創性治療可給予一部分伴有慢性疼痛的SCI患者以希望。據報道，脊髓刺激對SCI後疼痛治療很有效，主要見於一下情況：不完全性SCI、損傷平面處疼痛或神經根痛伴損傷平面以下神經病理性疼痛。但是，有研究發現，由許多初期脊髓刺激有效的疼痛患者隨著治療，其療效會逐漸下降。相似，深部腦刺激可在介入後即刻出現疼痛緩解，但是長期隨訪發現療效亦出現下降。有研究顯示，儘管深部腦刺激可緩解部分患者的慢性疼痛，但對中樞性疼痛（包括SCI後疼痛）無效。通常情況下，不同的手術方式，如：脊髓前側束切斷術、脊髓遠端切除術、丘腦切除術和鞘內注入石炭酸或酒精等已被證明令人失望，並且結果也因疼痛的性質不同而不同。有報道顯示，“髓內電引導下脊髓背根區域損毀術”可長期改善SCI後的中樞性疼痛。
對數研究報道，大部分本有持續性疼痛的SCI患者都至少嘗試過至少一種疼痛治療方法（如藥物治療）。SCI後疼痛的非藥物治療包括：物理治療（運動療法、按摩、針灸、經顱電刺激、經顱磁刺激、經皮神經電刺激等）和心理治療（認知重構法、放鬆和自我催眠療法等）。在過去的20多年，大多數研究的努力為我們提供了關於慢性疼痛患者（包括SCI相關疼痛）非藥物療法有效性的證據。
5.1
運動療法
運動訓練包括力量訓練、心血管訓練或非正式體育活動，可對多數SCI相關障礙有益（如：痙攣、肌肉萎縮），但是其對SCI患者疼痛的效果並未被廣泛研究。運動的有益效果可能與垂體-腎上腺激素反應有關，包括增加β-內啡肽、促腎上腺皮質激素和皮質醇血漿濃度，這些物質與鎮痛反應有關。少量臨床試驗支持了長期運動計劃可全面降低疼痛，尤其對伴有肩痛的SCI患者，但是當規律的運動計劃不能充分執行時，這些效應也會逐漸消失。儘管運動訓練對其它SCI相關性疼痛（如：神經病理性疼痛、內臟性疼痛）的療效未被全面檢驗，動物研究顯示運動訓練幾周後，可顯示鎮痛效果（包括緩解觸誘疼痛和痛覺過敏反應）。
5.2
按摩療法
使用不同方式進行的按摩療法臨床研究顯示，按摩可明顯降低疼痛的等級，包括：急性或慢性下背痛、癌痛和全身疼痛。由研究顯示，按摩療法是一種緩解SCI疼痛的最常用和有效的非藥物治療方法。調查研究發現，大多數伴有上肢痛的SCI患者表示按摩對其疼痛“非常有幫助/極其有幫助”，其他研究（包括傷害性/骨骼肌肉性疼痛、神經病理性疼痛和混合型疼痛）也顯示，大多數患者都覺得按摩對其疼痛緩解有效。
按摩緩解不同類型疼痛的具體機制並未完全闡明。然而，疼痛的“閘門控制學說”提示，低閾值機械性感受器在輕微按摩時可通過脊髓抑制機制來抑制傷害性感受器活性，而更有力的按摩可能也涉及催產素和阿片能系統的中樞調節機制。
5.3
針刺療法
使用按壓、針刺、熱和電刺激等施加於身體的特定穴位，可起到調節機體健康狀態的作用。1997年，美國國立衛生研究院聲明，已經有足夠的證據表明，針灸在一些特定健康狀況下可以使用，包括疼痛。
研究顯示，根據患者的疼痛性質及疼痛部位，選擇個體化針刺療法，在經過15次針灸治療後，患者的疼痛評分有明顯降低，在3個月隨訪期仍能夠保持。因果關係分析顯示，伴有不完全SCI和伴有骨骼肌肉疼痛的患者對針灸的反應性較完全性SCI和神經病理性疼痛者要好。
儘管針灸陣痛的具體機制目前尚不清楚，但是動物實驗和人體研究提示：神經遞質系統和腦功能可能參與其中。“內源性嗎啡”機制已在人體和動物疼痛中研究，使用納洛酮後針灸的鎮痛效果則被抑制。正電子成像（PET）和功能性磁共振（fMRI）研究顯示，在不同試驗和臨床疼痛病例中，許多相同的皮層和邊緣系統都被激活（例如：前扣帶回、島葉、中腦導水管周圍灰質），這些區域也與針灸的鎮痛作用相關聯。
由於在針刺時初級傳入纖維（包括A和C纖維）被激活，使脊髓和腦組織釋放內啡肽，並且激活下行抑制機制。因此，針刺點應選擇在SCI患者的感覺保留區。
5.4
經皮神經電刺激
經皮神經電刺激(TENS)已被證明對慢性肌肉骨骼疼痛治療有效，且對神經病理性疼痛也有療效。其機制可能涉及：①閘門控制假說：認為TENS是一種興奮粗纖維的刺激，粗纖維的興奮，關閉了疼痛傳入的閘門，從而緩解了疼痛症狀。電生理實驗證明，頻率100Hz左右，波寬0.1ms的方波，是興奮粗纖維較適宜的刺激。②內源性嗎啡樣物質釋放假說：一定的低頻脈衝電流刺激，可能激活了腦內的內源發嗎啡多肽能神經元，引起內源性嗎啡樣多肽釋放而產生鎮痛效果。③促進局部血循環：TENS除鎮痛外，對局部血液循環，也有促進作用，療後局部皮溫上升1-2.5℃]。
5.5
對於一些醫療工作者，當慢性疼痛的藥物治療宣佈無效時，心理治療常被看作是提高患者生活能力和生存質量的“最後防線”。生物-心理-社會模式的提出，給慢性疼痛的治療提供了新的理論框架。針對疼痛綜合徵與應對策略和社會支持等因素的相關分析，以及認知行為療法對慢性疼痛患者的作用，提示非醫療因素對疼痛的嚴重程度和功能妨礙存在影響。同樣，心理和心理因素可增加SCI患者的疼痛水平和疼痛相關障礙程度。
有綜述指出，心理療法可有效減輕傷害性疼痛或神經病理性疼痛，並且與傳統藥物治療等相比，其具有更佳的效益，且更少的副作用。認知行為療法，使用自適應應對思想（認知重建）和行為（分散注意力、放鬆技術）來緩解患者的疼痛。針對不同人群的隨機-對照試驗顯示，認知行為療法可有效減輕或減少疼痛程度和疼痛相關障礙（如：抑鬱、焦慮）。
關於認知療法改善SCI患者疼痛的研究顯示，認知療法可顯著降低疼痛的強度、疼痛相關障礙和痛苦感。而多學科聯合的認知行為療法試驗顯示，針對神經病理性疼痛，在治療12個月後，該療法可顯著降低焦慮和抑鬱程度，但是並未發現明顯的疼痛強度降低。因此，還需要更多的研究對不同類型認知行為療法治療SCI後不同類型疼痛的有效性進行精確評估。
5.6
經顱電刺激(TCES)在頭皮上應用電極施加電流，是脊髓損傷後疼痛一種相對較新的治療方法。研究表明它可能緩解脊髓損傷相關的慢性疼痛。但治療參數， 如刺激時間、 治療週期等尚需進一步統一。經顱磁刺激(TMS)是一種非侵入性、相對安全的技術，線圈電磁流產生的脈衝磁場穿過顱骨誘導神經元去極化。研究顯示，經顱磁刺激可降低痛閾，但不減輕疼痛強度。上述療法還需大樣本標準化研究進一步驗證其療效。
小結
總的來說，SCI後疼痛的機制相對比較複雜，且常常涉及到患者功能障礙，使用單一治療措施難以有效解決患者的實質性問題，因此，多學科聯合治療是以後SCI後疼痛治療的趨勢。進一步的研究將幫助我們更好地解決SCI患者的疼痛及功能障礙問題，提升患者的生存治療、日常生活活動能力及生活滿意度。
本文涉及用藥還請大家就醫諮詢醫生為要！
閱讀更多 醫師小菲 的文章
