現代社會，腫瘤的發病率越來越高，成為威脅人類健康的一個非常重要的原因。在所有的惡性腫瘤中，從現有的統計數據上來看，肺癌是“頭號殺手”，因肺癌現在是全球所有惡性腫瘤中死亡率最高的一種腫瘤。

肺癌是惡性程度比較高的腫瘤，治療棘手。但早期症狀又不太明顯，不容易被發現。所以，導致很多肺癌一經確診就是到了中晚期。晚期肺癌，是非常常見的一類疾病。那麼肺癌晚期，如何求診呢？

晚期肺癌的全程管理，其實包括了疾病診斷、分期、治療、不良反應管理、照護、隨訪等全部工作。而在實際工作中，這些都是整合在一起，沒有先後之分，整個晚期肺癌的治療需要一個全程管理的理念。——中國醫學科學院腫瘤醫院 腫瘤內科 李峻嶺 主任醫師

肺癌診斷

• 初診，結合臨床表現和影像學結果

對於肺癌的診斷，通常是患者先有了臨床的症狀，比如咳嗽、痰中帶血、咳血、氣短或喘鳴，以及胸部的疼痛等。這些症狀可以提示肺癌的發生。

但是否是肺癌，需要做進一步的檢查。我們也知道，肺癌早期症狀不明顯，不容易發現。事實上，有大約5~15%的肺癌患者是沒有症狀的，只是在常規體檢或進行其他醫學檢查的時候，通過胸部的影像學，發現了肺部的病灶，再去做進一步的檢查。

這也提示，對於肺癌一定要注意早篩早查預防：

肺癌高危對象

年齡＞40歲，至少合併以下幾項危險因素者：

1. 吸菸≥20年包，其中包括戒菸時間不足15年者；

2. 被動吸菸者；

3. 有職業暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；

4. 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；

5. 有慢性阻塞性肺疾病或瀰漫性肺纖維化病史者。

注：年包：指每天吸菸多少包乘以持續多少年，例如20年包指每天1包持續20年或每天2包持續10年。

肺癌篩查建議

1. 對於肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議儘可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描範圍為肺尖至肋膈角尖端水平。基線CT掃描以後，根據病灶具體情況（形態、大小、邊界等特徵），建議至專科醫院諮詢具體下一步診療計劃；

2. 若檢出肺內結節，根據結節不同特徵，磨玻璃、亞實性、實性結節及多髮結節的具體情況進行LDCT複查；

3. 根據國情和效能以及我國人群特徵，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。

注：LDCT：低劑量螺旋CT

• 診斷，病理診斷是金標準，分子診斷有助於針對性治療

臨床推薦胸部的CT掃描，可以發現絕大多數的肺部病灶。

發現病灶後還需要進行完整的分期檢查。比方頭顱的增強核磁、骨掃描、胸部腹部的CT，有時候還要做PET-CT，這樣可以完整地瞭解病變位置和累及範圍。

通過活檢，獲得一些組織來診斷是不是惡性腫瘤，以及肺癌的類型。肺癌分為小細胞和非小細胞肺癌，其中，非小細胞肺癌分為腺癌、鱗癌。

在此基礎上還要進行分子的診斷，比如腺癌是不是EGFR敏感突變的、是不是ALK融合的、ROS1融合的，以及C-MET、BRAF、HER-2等。不同驅動基因的改變，可以對症不同的靶向治療方案。

肺癌的分期決定患者的預後，而準確的臨床分期是肺癌治療方案制定的重要依據。

目前各大癌症（包括肺癌）常用的主要是TNM分期系統，即病理分期。

TNM分期，指的是腫瘤大小，淋巴結是否有轉移，有無遠處的轉移。肺癌在臨床醫學上分為四期：1（Ⅰ）、 2（Ⅱ）、3（Ⅲ）、4（Ⅳ）期，每一期又分為a和b，比如1a和1b期，1a期是最早期的肺癌，1b也屬早期，但比1a期相對來說晚。臨床上，3b期和4期肺癌就歸結為晚期肺癌了。

在我國，大約七成的患者在診斷時已經是晚期肺癌，失去了根治性手術的機會。對這些患者，如果疾病比較侷限，可以在多學科診斷和查房討論後，做誘導治療或同步的化放療。對於已經出現遠處播散的患者，建議全身治療。在這裡面，局部治療手段也非常重要，比如顱內的轉移，還有承重骨的骨轉移，為了減少骨相關事件的發生，需要局部治療進行參與。有些患者出現病理性骨折，也要做骨科手術，來保證患者的生活質量。

化療是晚期肺癌的主要治療方式之一。但遭到很多人的排斥，主因就是化療副作用非常大。但化療的使用，其實是一個風險和收益的選擇，有的人適合，有的人不適合。需要在抉擇前瞭解化療的客觀效果和風險再決策。化療是一種全身性治療手段。化療藥物通過口服或靜脈注射進入體內，隨著血液循環到達全身各處，正因如此，它可以用於晚期肺癌，對於轉移的癌細胞也有效果。當然，化療的副作用也來源於化療藥物在殺死癌細胞的同時，對身體中很多正常快速生長的細胞也有衝擊，例如頭皮下的毛囊細胞，這就是化療副作用之一的脫髮。所以，化療需要按療程來用，需要醫生根據患者的身體狀況做相適應的化療方案。隨著藥物研究的進展，化療藥物也在發展，用於控制副作用的支持藥物也在積極起作用。

靶向藥物治療肺癌適合於那些有基因突變的人群，副作用小，基本上都能耐受。肺癌診斷時，知道了肺癌的病理類型後，還需要進一步搞明白肺癌是否存在驅動基因，即基因檢測。目前針對EGFR突變和ALK融合分別有成熟的靶向藥物治療。例如，如果是EGFR突變，可以使用第一代的EGFR靶向藥物，比如易瑞沙或者凱美納。如果確定是ALK融合突變，那麼就應該優先考慮使用ALK靶向藥物，比如輝瑞的第一代藥物“克唑替尼”。ALK融合突變患者是不幸中的萬幸，因為除了克唑替尼，還有2代靶向藥物色瑞替尼和艾樂替尼等對抗耐藥性。

免疫治療的出現使得晚期肺癌真正意義上可能成為一個慢性疾病，使患者獲得長期生存。目前免疫治療在臨床上用得最多的免疫檢查點抑制劑PD-1單抗，可以使晚期肺癌的5年生存率增加3倍。目前我國已經上市的PD-1單抗有納武利尤單抗和帕姆（帕博利珠）單抗兩種。納武利尤單抗主要是用於單藥治療含鉑化療失敗或不耐受的鱗癌或者非鱗癌患者，帕姆（帕博利珠）單抗主要聯合培美曲塞和鉑類化療一線治療非鱗癌患者。去年12月，我國上市首款PD-L1單抗，度伐利尤單抗，可用於不可手術的局部晚期非小細胞肺癌同步放化療後的鞏固治療。

肺癌康復與隨訪

• 肺癌患者飲食管理

肺癌患者為了獲得足夠的各類營養，飲食要均衡，每日的飲食，要包括下列的各類食物。1、低脂乳品類，每天1到2杯，每杯大約240毫升，建議選擇酸奶、奶酪等。2、魚類和蛋類，富含蛋白質，每天4到6份，每份大約一兩。3、每天吃三碟蔬菜，例如深綠色的蔬菜、瓜類、海菜、菇類等。4、水果建議每天吃兩個，儘量選用新鮮、當季的水果，洗乾淨去皮後食用。5、全果根莖類，例如米飯、麵條、麵包、麥片等。6、含油脂的堅果類，每天4到6份，可以是瓜子或者南瓜子一湯勺，花生十粒，杏仁或者腰果五粒，核桃兩粒或者芝麻兩湯勺。

• 肺癌提倡適當運動

在整個治療期間，鼓勵患者進行適度的體能鍛鍊。規律的運動是幫助康復的良好方式，運動可以舒緩身心的壓力，有助於加快胃腸蠕動，增加食慾，也可以提高肺癌患者的活動耐力和肺活量，還可以促進血液循環，幫助代謝掉體內的有害物質。臨床研究也已經證實，身體狀況好，生存時間就會長。

• 堅持隨訪

才能及時發現和解決問題。在治療中，要堅持隨訪，這樣能儘早發現問題，及時處理，讓肺癌發生的幾率更小。

對於Ⅰ、Ⅱ期和可手術的ⅢA期患者，術後或放療結束後的最初兩年，隨訪間隔通常是4-5個月左右。超過兩年，建議半年隨訪一次，對於特別早期的，也可以1年隨訪一次。對於五年以上的，還是要堅持每年的隨訪，一是看看以前的病變會不會復發，二是得過一個腫瘤後就更容易得第二個。對於不可手術的Ⅲ期患者，化放療結束後，前三年建議每3個月隨訪一次，四到五年是每半年隨訪一次，五年以上是每年隨訪一次。

對於Ⅳ期的患者，全身治療結束後，建議兩到三個月隨訪一次。

注意，如果出現新發症狀或症狀惡化，要進行即時隨訪。

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