黑匣子思維

一個發生在2005年3月，37歲的伊萊恩去醫院做鼻竇手術。這是一個小手術，主刀的醫生有30多年從業經驗，麻醉師也有16年的工作經驗，所以事先沒人覺得這也會出什麼問題。

可問題還真出現了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸，主刀醫生趕緊給伊萊恩戴所謂的“喉罩”，就是從喉嚨中插入氧氣管，可怎麼插也插不進去。

試了幾次，伊萊恩的情況比較危急了。這時可以切開氣管，從脖子這兒把氧氣管接進去。護士跟主刀大夫說：切氣管的設備都已準備好了。

主刀大夫不甘心，說：讓我再試試。

他又試了幾次，還是不成功。這時抬頭一看，壞了，時間已過了20分鐘。再切開伊萊恩的氣管，已經來不及了，因為缺氧時間太長，伊萊恩的大腦已遭破壞，成了植物人。

面對家屬，主刀大夫非常抱歉地說：“對不起，我們盡力了，但醫學不是萬能的。”

家屬還能說什麼？只能接受結果，畢竟他也沒參與搶救，過程如何，他也不知道。就算知道了，他又不懂醫，如果他問醫生為什麼不早點切開氣管，醫生可以馬上回懟：切氣管有風險，萬一期間患者死掉了呢？責任誰擔？

所以多數人會像伊萊恩的家屬一樣，進了醫院，一切聽醫生的。

這是一個故事，我們再講另一個故事。

1978年12月，美國聯合航空公司173號航班從紐約起飛，要在波特蘭市降落。

降落前，在放起落架時，飛機突然一聲巨響，發生劇烈震動，指示燈顯示，前起落架沒放下。機長反應很快，馬上把飛機拉起來，一邊在在機場上空盤旋，一邊想辦法。

機械師提醒他說，飛機只剩5%的油了。機長很有經驗，說5%的油至少還能飛15分鐘，當務之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。其實對機長這樣的老手來說，起落架不放下，他也照樣能安全降落，但他不想冒險。

飛機不斷盤旋，機長不斷想辦法，正琢磨呢，一看錶：壞了，15分鐘時間到了。

結果飛機墜毀了，好在機長技術夠高，實施了迫降，只有10人遇難，但這也是一次重大空難。

這兩樁意外事件發生在不同領域，但有很多共同點，比如都是老手翻車，都屬低概率事件，從專業角度看，很難說主刀大夫與機長的選擇是錯的。

但兩樁事件有一個最大的不同點，那就是：航空業有強制規定，所有飛機上必須背上兩個黑匣子，它會將全部操作過程記錄下來，而手術室則沒有這個規定。

通過對173號航班的黑匣子分析，專家們發現一個重大問題：人在緊急狀態下，會感到時間變慢，操作者覺得時間足夠，可事實上時間已經耗盡。

這不是操作者的問題，這是人性的缺陷，靠訓練之類恐怕也解決不了。所以航空公司為此專門設計了一個“四步提醒制度”。

如果套用到第一個案例的手術室中，即：

第一步是提醒，護士對主刀醫生說：“有沒有別的解決方案？”；

第二步是提警報，“病人狀況惡化，也許該實施氣管切開術”；

第三步是挑戰，“再不切開氣管，病人會死亡”；

第四步是嚴重警告，“我要叫急救隊來切開氣管了”。

在手術室，主刀大夫是權威，在駕駛艙，機長是權威，下屬只敢委婉地提出建議，但主刀大夫與機長都是人，都有人性的缺陷，所以才要設計一套制度，防止意外事故的發生。

反思一下，如果沒有黑匣子，這個“四步提醒制度”可能被提出來嗎？恐怕不容易。

現代社會發展太快，遠遠超越了我們本能的進化速度，我們的本能原是為適應叢林生活而準備的，面對高科技環境，我們很可能喪失洞察力。在很多情況下，我們的直覺其實是不太可靠的。

既然直覺不可靠，那就只能依靠工具。

1912年時，全美國空軍只有14名飛行員，8人死於空難，當時還沒有空戰，就是正常地飛行，結果死亡率超過總數一半。早期美國航空學校學員的死亡率一般能達到25%。可如今全球每年因空難死亡人數不過三四百人，每百萬人中只佔0.23。

可醫療事故呢？據估計，美國每年會有100萬患者因錯誤診療受到傷害，12萬人因此死亡。這等於平均每天都發生了一起大型空難。

航空業為什麼能有效地減少事故率？因為通過黑匣子，總結出大量經驗教訓，並通過幾千條規程貫徹到具體操作中。自1978年的173航班後，再沒有民航客機因機長忘了油料耗盡而墜毀，這就是進步。

當然，能不能將醫療和航空簡單類比？可不可以在手術室中也安個黑匣子？我回答不了這些專業問題，不如交給專家去討論。我想提醒的只是：對現代人來說，黑匣子是非常重要的，我們應該擁有黑匣子思維。

黑匣子為什麼這麼重要？因為它能讓我們免於黑暗球場效應。

大家可能都打過籃球，剛開始怎麼也投不準，可你會慢慢調整投籃的角度、力道，經過一番訓練，你可能就成高手了。可是你想想，如果你在一個黑暗的球場中投籃，什麼也看不見，投出球去，自己都不知道離籃筐多遠，那麼你就算練上10年，該多臭還是多臭。

事實證明，沒有參照系，不經試錯，我們就不可能取得任何進步。

檢討錯誤、反省自己，這是理性給予人類的最好禮物，所以作為人，我們應該珍惜每一次錯誤，並主動建立一個光明球場，通過清晰的參照系，不斷修正自己的行為。

為什麼互聯網公司往往很有競爭力，就是因為互聯網改造了企業和用戶之間的關係。原來企業對用戶，就像是在黑暗球場，只能猜他們的喜好。而有了互聯網，就相當於飛機有了黑匣子，可以記錄下用戶的每一個細節的行為，用於分析，用於企業的自我迭代。

就像現在的很多文化活動，主辦方都是賠錢在辦，我很不贊同這種方式。

辦文化活動也要賺錢的，賺錢本身不是目的。但是它會起到兩個附帶的結果。第一，你就有錢組織更大的協作，做更好的產品。第二，如果不賺錢，你怎麼知道大家喜歡不喜歡？你怎麼衡量活動的質量？趙樹理先生曾說，我希望農民能用兩個雞蛋換我的小說。這很有道理，農民肯拿出兩個雞蛋，說明他們真喜歡看，否則怎麼證明你寫到他們的心坎裡了呢？趙樹理並不缺那兩個雞蛋，而是希望以此建立一個評判體系。

沒有清晰的評判標準，文化活動就會變成秀情懷，就不大能持續發展，質量也會變得越來越差，這就又把自己放在黑暗球場中了。