"糖尿病患者什麼情況下應服用他汀類藥物？這是一個十分困惑糖尿病患者的問題。但大家都明白糖尿病患者死於心血管疾病的比例高達70%-80%。原因：（1）冠狀動脈和腦動脈粥樣硬化發生得更早、更嚴重，心腦血管血栓事件發生率遠高於非糖尿病患者。（2）小動脈病變在確診糖尿病之前十餘年已瀰漫性發生了，因此供血動脈嚴重狹窄進展中其他動脈能夠邦助形成側支循環能力基差。（3）糖尿病早期就損害微循環，入球小動脈和毛細血管壁增厚等因素容易引起心肌缺血形成糖尿病性心肌病，使心功能障礙加重。因此糖尿病患者心血管事件發生率和死亡率甚高。長期以來心血管領域都把糖尿病和冠心病（造影提示狹窄大於50%）有稱為心血管疾病事件同等危險的“等危症”。他汀類藥物的目的是降低佔總膽固醇60%左右的低密度脂蛋白膽固醇LDL，因為它是演變為斑塊核心脂質主要成分，LDL越高斑塊生長越快、越大、易形成不穩定容易破裂的軟斑快。而且他汀對抑制斑塊周圍的炎症反應、限止斑塊增大、提高其穩定性甚至逆轉斑塊等他汀類藥物調脂作用外的類效應。根據美國成人膽固醇教育計劃多年探索下來，公認為如果有冠心病或糖尿病應該把LDL降到2.6mmoI/L以下即可以穩定斑塊明顯降低心血管事件發生。但實際情況呢？有多少個糖尿病患者LDL可能小於2.6mmoI/L？在心血管疾病低危險風險的人中間如收縮壓
<120mmHg，膽固醇<5.2mmol/L（LDL約3.12mmoI/L)非吸菸的患者中，則糖尿病患者的心血管死亡相對危險性增高5倍以上。因此把LDL降低到2.6mmoI/L是必須的，但實際正常人群究竟有多少人LDL小於這個範疇呢？不妨看看中國人出自2013年一2014年對163641大於18歲的成年人大規模血脂調查報告：總膽固醇平均值4.7mmoI/L，高密度脂蛋白膽固醇HDL平均值1.35mmoI/L，低密度脂蛋白膽固醇LDL平均值為2.88mmoI/L;甘油三酯TG平均值1.49mmoI/L。LDL大於2.6mmoI/L佔74.6%，LDL大於1.8mmoI/L佔93.2%。糖尿病患者血脂升高的比例肯定大於這個比值。因此即使沒有其他心血管疾病危險因素如：早發心腦血管疾病的家族史、抽菸、高血壓的糖尿病患者（當然把血糖控制達標：糖化血紅蛋白小於6.5%）可能極大部分人需要服用他汀類藥物來分層達標的：1.沒有上述其他心血管疾病危險因素LDL大所以最初上市時能使LDL下降33%-35%不同他汀的對應劑量：阿託伐他汀10mg=瑞蘇伐他汀2.5-5mg=匹伐他汀1-2mg=普伐他汀40mg=辛伐他汀20mg=洛伐他汀40mg=氟伐他汀40mg。於2.6mmoI/L因根據基礎LDL水平用不同劑量他汀把LDL降到2.6mmoI/L以下。2.糖尿病患者若有高血壓病史或仍在抽菸應把LDL降到2.0-2.2mmoI/L以下。3.若糖尿病患者同時已確診合併冠心病，LDL應降到2.0mmoI/L以下。4.若糖尿病患者已發生過急性冠脈綜合徵、心腦血管血栓性梗塞事件、支架植入術後、搭橋手術後應該把LDL降到1.8mmoI/L或稍低些。選用多大劑量不同種類他汀可參照：最初上市時能使LDL下降33%-35%（這是新藥開發所經歷十年左右時間、兼顧藥效性和安全性等探索出來的最佳結果的上市劑量）不同他汀的對應劑量：阿託伐他汀10mg=瑞蘇伐他汀2.5-5mg=匹伐他汀1-2mg=普伐他汀40mg=辛伐他汀20mg=洛伐他汀40mg=氟伐他汀40mg。真正要用PCSK9這類最強降低膽固醇的是一些有家族遺傳基因突變的IIa型極高的高膽固醇血癥患者，人數極少。這種中小劑量他汀對絕大部份的人來說幾乎不會發生肝功能損害（除非自身有慢性肝病：乙肝、丙肝、脂肪肝等）、肌損（正常人群中有各種慢性疼痛比例不低，因此只有同時肌酸磷酸激酶CPK)增高5倍以上才能考慮肌損，因為運動後、大量肉食後此酶也會升高）、新發糖尿病（不排除家族史和血糖雖正常但已有胰島素抵抗等）。增加他汀類藥物劑量一倍只能使LDL下降增加6%，所以我竭力反對用大補大劑量他汀來達標，他汀類藥物劑量市交了擴大與肝損、肌損、新發糖尿病密切有關。不能達標者可聯合用腸道膽固醇回吸收抑制劑依折麥布5-10mg可使LDL繼續下降15%-20%，這樣都可以使原來的LDL下降大於50%可以當成達標。2010.11.17#關注糖尿病# #清風計劃# #心臟英雄# #2019生機大會#分享到:
