2019-10-23 16:50:00 呼吸界

免疫缺陷患者出現雙肺GGO/實變、合併呼吸衰竭，鑑別診斷需考慮哪些？

感染性方面，免疫抑制人群需警惕機會性感染與混合感染。結合患者影像學特點，重點考慮肺孢子菌肺炎、CMV肺炎等病毒性肺炎，並需除外是否合併細菌（尤其是銅綠假單胞菌）、分枝桿菌、真菌。非感染性疾病方面，結合患者的腎臟病史，注意除外心功能不全的肺水腫、血管炎造成的瀰漫肺泡出血等疾病。

輔助檢查結果回報

常規檢查

血常規：WBC 4.69×10^9/L，N 4.26×10^9/L，L 0.31×10^9/L，HGB 101g/L，PLT 181×10^9 /L

尿常規：蛋白 0.2g/L

便常規：潛血陽性

AST 65U/L，肌酐 591.6 μmol/L，Na 130mmol/L ，K 4.8mmol/L

D-dimer 1.89mg/L，APTT、PT正常

BNP 20.3pg/ml

ESR 82 mm/h, CRP 82.9mg/L

動脈血氣（經鼻高流量吸氧 40L/min，FiO2 0.6）：pH 7.46，PaCO2 18mmHg，PaO281mmHg，HCO3- 12.7mmol/L，cLac 1.8mmol/L，PaO2/FiO2 135mmHg

感染相關檢查：PCT 4.36ng/ml；T-SPOT.TB 0 IU/ml；G試驗 403.3 （院外曾應用免疫球蛋白），GM試驗 0.17

氣管鏡下氣道內無分泌物，BALF病原學

細菌、真菌、抗酸塗片（-），細菌、真菌培養（-）

肺孢子菌核酸陽性（CT值26.2）、CMV核酸陽性（CT值19.7）

Xpert MTB/RIF（-），RSV、甲乙流病毒、腺病毒、支原體、衣原體、軍團菌核酸（-）

BALF-GM 0.19

免疫狀態評估：T細胞亞群：CD4+ 60個/μL、CD8+ 240個/μL；免疫球蛋白：IgG 700mg/dl（694-1620mg/dl）

自身抗體：ANA，ANCA陰性

腎臟評估：計算肌酐清除率：13.4ml/min；腎臟超聲：雙腎縮小，瀰漫性病變；24小時尿蛋白定量 0.89g/24小時

修正診斷

重症肺炎

肺孢子菌肺炎、鉅細胞病毒肺炎

I型呼吸衰竭

慢性腎功能不全急性加重

慢性腎小球腎炎（慢性腎臟病5期）

貧血

低鈉血癥

抗感染治療：聯磺甲氧苄啶（4片/天）+更昔洛韋（100mg qd）+哌拉西林他唑巴坦（2.25g q6h）

改善免疫抑制狀態：停環磷酰胺，激素減量至潑尼松30mg qd口服，並計劃進一步減量

呼吸及臟器支持：經鼻高流量氧療（HFNC）

容量管理：適當增加入量，監測尿量，量出為入（+500~700ml）

腎臟及內環境穩定：避免應用解熱鎮痛藥等加重腎損的藥物。暫無急診透析指徵，予碳酸氫鈉1000mg tid口服，監測血鉀

改善消化道症狀：PPI保護胃黏膜

李文歌教授

（腎內科）該患者的腎臟相關情況主要在兩方面影響病情。一是腎臟原發病，根據尿蛋白增加，可以診斷腎小球疾病，但具體的疾病類型並不清楚。外院應用激素、免疫抑制劑治療，可能從一定程度上降低肌酐，但腎臟超聲提示腎臟縮小，其可逆成分並不多。在患者出現免疫抑制繼發機會感染的情況下，可以停用免疫抑制劑，減少激素的用量。而是患者腎功能進行性惡化，而應用磺胺、更昔洛韋都可能繼續造成腎功能損害。但在患者出現危及生命的重症肺炎時，腎功能不全並不是抗感染藥物應用的禁忌，因為腎臟可以採用多種替代治療方法進行支持。

病情變化（1）

09-10解黑褐色大便，送檢便常規潛血陽性，難辨梭菌毒素A+B陽性，複查HGB 57g/L。老驢消化道出血，床旁胃鏡下見十二指腸潰瘍，予以鈦夾鉗夾止血。檢查過程中患者出現發熱、寒戰，心率140bpm，血壓 110/80mmHg，高流量吸氧 FiO2 0.8~0.9，SpO2 最低 79%，轉入RICU。轉入後複查床旁胃鏡，止血確切，次日複查循環、HGB穩定，轉回普通病房。

（消化科）患者出現消化道出血後進行了床旁胃鏡的檢查和止血。當時在十二指腸球部見到潰瘍血管暴露，予鈦夾鉗夾止血。退鏡時發現球后滲血，因患者當時不能耐受未予處理。轉入RICU後複查未見活動性出血，考慮血紅蛋白進行性下降與補液後血液稀釋有關。之後消化道出血情況穩定。

病情分析

患者入院後抗感染治療一週，仍持續發熱，且出現高熱、寒戰；一般狀態無改善，血肌酐持續升高至727；出現消化道出血的合併症，治療需做哪些調整？

疾病因素：PCP+CMV明確，但仍需關注其他合併感染。其中明確的是難辨梭菌感染，加用口服萬古黴素。

宿主因素：患者免疫抑制狀態，合併症相對複雜，影響藥物療效。口服磺胺吸收效果差，同時消化道出血，更換為靜脈製劑。檢測腎功能和更昔洛韋濃度，維持2~4ug/ml。激素繼續減量為甲強龍20mg qd。

孔旭東主管藥師

該患者慢性腎功能不全急性加重，肌酐清除率最低時＜10ml/min，藥物蓄積風險明顯增加。對於這類患者進行血藥濃度的監測，是指導藥物劑量調整的有效依據。

魯炳懷教授

（感染與微生物實驗室）患者在病程中檢出大便難辨梭菌毒素A+B陽性。在住院患者中，可能存在難辨梭菌的定植，但並非所有都會造成感染。所以在送檢標本時，除了難辨梭菌培養，還需要檢測難辨梭菌毒素。嚴重的難辨梭菌感染可導致發熱、甚至是感染性休克，腸道作為肺部之外的常見感染部位，應當受到足夠的重視。

曹彬教授

患者治療中宿主因素對治療的影響非常突出。首先是免疫抑制狀態，所以病程初期在加用抗感染治療的同時停用了免疫抑制劑並將激素減量。此外，消化道異常、腎功能不全都對病程起到重要影響，對抗感染藥物的反應及抗感染藥物的吸收和濃度都造成影響。一方面需要對抗感染藥物進行精準應用，包括藥物劑型更改、以血藥濃度為依據對藥物劑量進行調整。另一方面，需要關注肺外因素和進行臟器支持，包括腎臟替代治療、消化道功能的維護。

持續病情評估

患者消化道情況穩定，體溫高峰下降至37.4℃，複查PCT 2.0ng/ml。但呼吸支持條件進行性升高，呼吸支持條件持續升高，HFNC與NPPV交替，FiO2 ＞0.7。動脈血氣（HFNC 50L/min，FiO2 0.76）: pH 7.39，PaCO2 43mmHg，PaO2 59mmHg，HCO3- 25.4mmol/L，Lac 2.3mmol/L，PaO2/FiO2 77mmHg。

病情分析

感染因素：加強抗感染治療，磺胺加量至0.8g Q8h；覆蓋可能的合併新發感染，免疫抑制、消化道異常，有念珠菌血症風險，加用卡泊芬淨。

非感染因素：氧合惡化在體溫高峰下降、感染指標好轉情況下出現，雙肺底聞及爆裂音。

考慮感染後機化可能。

複查胸部CT：

考慮抗感染基礎上治療感染後機化，予磺胺+更昔洛韋+哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬淨；加用甲潑尼龍 60mg qd靜脈點滴×3天。

應用激素後吸氧濃度逐漸下調，複查動脈血氣（HFNC 50L/min，FiO2 0.5）：pH 7.38，PaCO2 39mmHg，PaO2 64mmHg，HCO3- 23.1mmol/L，Lac 0.8mmol/L，PaO2/FiO2 128mmHg。

劉敏教授

（放射科）患者在起病初期的肺部病變主要是雙肺瀰漫的磨玻璃影。在感染性疾病方面，肺孢子菌和病毒是可能性較大的兩種病原體；結合患者腎臟方面的情況，需要鑑別肺水腫和瀰漫性肺泡出血。從從患者病變分佈、小葉間隔增厚、心臟不大等徵象判斷，肺水腫可能性較小，瀰漫性肺泡出血不能完全除外，需進一步檢查。病程後期氧合進行性惡化時複查的胸部CT，沿氣道分佈的斑片影更加明顯。此時在規範抗感染情況下病情無改善，單從影像學表現上仍不能完全除外肺泡出血，應當對這種可能性再次評估以便排除。

代華平教授

患者腎功能不全，液體瀦留風險高，需要對患者的容量狀態精細的評估和管理。患者病程中進行性加重階段的肺CT表現為沿支氣管血管束分佈的斑片影，機化性肺炎並沒有太多證據。應用激素後病情的好轉，究竟是激素本身的作用，還是同時期液體管理的結果，需要回溯當時的容量記錄和心功能指標進行判斷。

病情變化（2）

09-19患者晨起再次發熱，伴流涕、頭痛、憋氣。測體溫37.9℃，心率 133bpm，呼吸 30-40次/分，BP 130/90mmHg。呼吸支持條件較前提高，NPPV EPAP 由5cmH2O升至7cmH2O，FiO2 由0.5升至0.65，SpO2 95%。雙肺聽診呼吸音存在，右下肺爆裂音，範圍較前變化不大。追問前日夜間曾有胸悶。

病情分析及處理

可能的原因包括心功能不全、氣胸、感染加重、VTE。查BNP、心臟超聲、胸片、篩查呼吸道病毒，均無異常。患者臥床、感染、股靜脈穿刺史、因消化道出血未預防抗凝：高度懷疑VTE。查下肢靜脈超聲，見右側股靜脈-髂靜脈血栓形成。

患者近期消化道出血、腎功能不全、貧血、血小板低，抗凝存在出血風險。但DVT明確，高度懷疑病情變化與PTE有關，有血栓繼續脫落風險，仍需抗凝治療。予普通肝素靜脈泵入，250iu/h起，監測APTT，目標值40-45s。

09-24複查動脈血氣（HFNC 50L/min，FiO2 0.5)：pH 7.39，PaCO2 30mmHg，PaO299mmHg，HCO3- 18.2mmol/L，PaO2/FiO2 198mmHg

翟振國教授

患者病程中出現突然的氧合惡化，查下肢靜脈超聲發現髂靜脈和股靜脈血栓，高度懷疑PTE。從治療方面，患者雖然有較高的出血風險，但考慮到PTE對氧合的影響和血栓繼續脫落的風險，仍應積極處理。患者循環穩定，不需溶栓，可給予抗凝治療。對於抗凝藥物的選擇，由於腎功能不全，較為安全的抗凝方式是普通肝素泵入，APTT目標值40~45s。從預防方面，患者因為消化道出血無法應用抗凝藥物，但仍可以進行機械預防，如彈力襪、加壓泵等。「治病」，更要「治未病」。

病情變化（3）

患者抗凝治療後病情較前改善，09-24停用哌拉西林舒巴坦，09-29再次出現發熱，體溫最高38.8℃，發熱時心率增快130-140bpm，餘無不適。複查血常規 WBC 8.89×10^9/L，N 7.81×10^9/L，L 0.35×10^9/L，HGB 85g/L，PLT 360×10^9 /L，腎功：Cr 364 μmol/L，PCT 0.89ng/ml，CRP 16mg/L。複查痰CNV核酸陽性，PC核酸陰性。血CMV、EBV核酸定量均為陰性。

病情分析

無院內感染、噬血綜合徵、病毒血症等導致發熱的因素，卡泊芬淨應用第12天，不除外藥物熱。磺胺減量為預防量，餘未調整，觀察患者體溫變化，09-30~10-02期間每日均有發熱，體溫38.8~39.4℃，無畏寒寒戰，一般狀態尚好。10-3停用卡泊芬淨，之後患者體溫正常。

病情轉歸

患者體溫正常，偶有咳嗽，複查痰CMV核酸陰性，停用更昔洛韋

口服激素計劃每週減一片

繼續康復鍛鍊，活動耐力逐漸改善，可床旁活動，間斷鼻導管吸氧（1~3L/min），SpO2 ＞95%

大便黃色、成型，監測血常規，HGB 77g~85g/L

複查下肢靜脈超聲，髂靜脈血栓消失，股靜脈血栓較前減少。普通肝素橋接華法林，向口服抗凝藥物過渡中

繼續慢性腎功能不全非透析治療，予複方α酮酸、碳酸氫鈉、EPO、鐵劑

擬近期出院

王辰院士點評

這是一例搶救成功的免疫抑制的重症肺炎患者，結果令人欣慰，但診治過程中仍有許多需要完善的細節。在患者治療過程中，除了感染之外，還有兩條重要的線索。