医学小侦探
我们都知道，脑中风非常常见，它包括脑梗和脑出血，脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于脑梗，但它发病更为凶险，病情变化快，致死率和致残率更高！超过70％的患者可发生早期血肿扩大或累及脑室，三个月内的死亡率为20％~30％，造成了沉重的社会经济负担。今天我们来探讨脑出血的治疗，脑出血一定要手术吗？
脑出血定义
脑出血主要分为原发性脑出血、继发性脑出血两类。原发性脑出血是指因长时间的高血压（占80％以上）或淀粉样血管病导致机体的小动脉或小穿支动脉破裂引起的出血。继发性脑出血就是由于自身血管畸形、颅内肿瘤、动脉瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、凝血功能障碍等导致出血转化、静脉窦血栓等原因引发的出血。一般所说的脑出血指的是原发性脑出血。
脑出血一定要手术吗？
目前脑出血的治疗方式主要包括内科药物治疗和手术治疗。其中内科治疗主要包括一般治疗（神经系统评估、生命体征监测、持续心肺监护，包括袖带血压监测、氧饱和度监测、心电图监测）、血压管理、血糖管理、药物治疗（重组VIIa因子、氨基己酸和止血环酸等，但可能增加血栓栓塞的风险，所以不推荐常规使用）、病因治疗等等。手术治疗主要包括开颅血肿清除术、血肿穿刺引流术、神经内镜手术等。那么，脑出血一定要手术吗？其实，是否需要手术，应视具体情况而定。
1.脑实质出血
对于大多数的原发性脑出血患者，手术治疗的有效性不能完全确定，所以并不主张无选择性地对脑出血患者常规使用外科手术或微创手术。不过下列情况，可根据患者具体情况考虑选择外科手术或微创手术治疗：
（1）存在神经功能恶化或脑干受压的小脑出血患者，不管有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应该尽快进行手术清除血肿；但是不推荐仅仅只单纯脑室引流而不进行血肿清除。（2）对于脑叶出血超过30毫升且距皮质表面1厘米范围内的患者，可考虑微创手术清除血肿或标准开颅术清除幕上血肿。
（3）对于发病72小时内、血肿体积20到40毫升、格拉斯哥昏迷评分≥9分的幕上高血压脑出血患者，可采用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。
（4）40毫升以上的重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化的患者，可考虑行微创手术清除血肿。
（5）未明确病因的脑出血患者行微创手术前，应该行血管相关的影像学检查以排除血管病变，从而规避和降低再出血风险。
2.脑积水
对伴有意识障碍的脑积水病人可行脑室引流以缓解颅内压增高。
3.脑室出血
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗。而且脑室内运用阿替普酶治疗方法的有效性也有待进一步研究。
总之，脑出血的治疗需要专业医生的判断，最重要的是及早识别脑出血症状，第一时间呼120去医院急救，建议去最近的三甲医院救治，识别方法可以参考“中风1-2-0”识别法：“1”代表“看到1张不对称的脸”； “2” 代表“查两只手臂是否有单侧无力”；“0”代表“聆（零）听讲话是否清晰”，当有疑似症状时及早去医院非常关键。
参考文献
中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.
药师方健
由于脑出血疾病种类比较多，发病机制复杂，致残致死率很高，而且不少患者平时身体素质还不错，一旦发生脑出血，患者家属往往不知所措，会遇到很多问题，例如：脑出血必须做手术吗？
脑出血手术有一定的指征，并不是所有的患者都需要选择手术治疗。传统教科书上主张脑大出血超过30毫升,小脑出血超过10毫升并且伴有一定程度神经功能损害的患者需要手术只考虑。而临床上医生会具体问题具体分析，目前头颅CT平扫可以在短时间内迅速做出脑出血判断，但出血量测量可能会有误差，除此之外，少部分患者由于脑出血刺激的原因，脑水肿表现非常严重，此时即使出血量不大同样需要手术治疗。
然而，当患者脑出血量比较大，需要选择手术治疗时，家属可能会有这样的疑问，是不是手术就能解决所有问题了呢？答案是否定的。因为手术不是万能的，需要承担一定的风险，比如手术后再出血、手术中正常脑组织神经功能损害，术后感染、脑积水等一系列的并发症。
总的来说，脑出血不可怕，可怕的是在脑出血前面选择了退缩。相信在医患双方的共同努力下，每位患者的生活能更加美好。
小医健康说
现在手术的方式有多种多样，有微创，钻颅穿刺，也有开颅去骨瓣减压。所以一定要根据当时具体的情况判断。大体的原则来讲，如果脑出血超过30毫升，并且有脑疝情况，这种情况必须进行开颅以及去骨瓣减压手术治疗。这种时候开颅清除血肿，以及坏死的脑组织，减少颅内的压力，这样是拯救患者的生命。如果脑出血小于30毫升，并且患者的症状不重，这种时候可以选择保守治疗，也可以选择通过钻孔引流手术进行治疗。还有的人如果是小脑的出血，如果大于十毫升，就需要开颅手术治疗。现在随着技术越来越先进，包括立体定向技术，以及微创钻孔引流技术的提高，有很多的一些脑出血都可以通过这种微创手术进行治疗，因此手术指征放得越来越宽，所以一定要根据具体的情况进行具体的对待。但是总的原则，一旦发生脑疝，必须要开颅进行手术治疗。
星星說故事
脑出血又可称为脑溢血，严格来说病因有很多种，具体可分为两大类———外伤性脑出血以及自发性脑出血 ，外伤性脑出血常见于车祸，自发性脑出血与身体基础疾病有关，目前绝大多数脑出血与高血压有关，故常将脑出血称为高血压性出血，脑出血的病死率及伤残率很高，很多患者深受其害，在临床上是一种急症。
脑出血的治疗方式有两种:内科保守治疗OR外科手术治疗
先说说内科保守治疗:对于那些颅内出血量较少的患者，且没有明显的颅内压迫及脑疝症状，这类患者适合内科保守治疗，主要是卧床休息、控制血压、止血、脱水降颅压、保护脑神经等，还有就是积极防止脑出血并发症的出现。
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- 手术治疗:对于那些颅内出血量较多，且出现明显颅内压迫症状危及生命的患者，需要立即行手术治疗，具体的方法是打开颅骨减压清理脑部的血肿。外科手术虽然风险很大，但手术时患者病情危重，手术的最大目的是解除颅内压迫、拯救生命。
脑出血内科保守治疗与外科手术治疗那个好？
这个要看患者的病情程度，一般脑内出血较少的情况下，内科保守治疗非常适合，和开颅手术相比，主要是风险小，通过一系列脱水、降颅压、营养脑神经等治疗后，患者的预后很好。但对于那种出血量较多，脑内压迫明显且随时有生命危险的患者，还是需要急诊手术治疗，毕竟手术治疗可以最大限度的拯救生命。
医心雕龙
我是小影大夫。脑出血一定要手术吗？不一定！需不需要手术要根据出血的部位、出血的量和症状有决定的。不是一看到有脑出血，就要做手术。少量的出血，症状轻的，风险小的，可以保守治疗，预后也好。但是大量脑出血，有脑疝形成，就要马上手术清除血肿、去骨瓣，要及时的处理挽救生命。
根据出血的部位分为幕上出血和幕下出血。幕上的空间大一些，所以一般在30ml以内的出血，没有明显的压迫症状，没有脑疝形成的出血，可以考虑先内科保守治疗，如果在保守过程中，出现症状加重，复查CT出血量增多，可以考虑手术治疗。
上图为42岁女性，精神状态很好，只是有点头晕就诊。CT发现右侧脑出血，出血量少，可以保守治疗。
如果幕上出血＞30ml，有水肿，症状重，可以考虑手术治疗。脑出血的手术包括穿刺引流和手术清除血肿去骨瓣引流。穿刺引流的就是从外面穿一个管子进去血肿的位置，把血流出来。相对去骨瓣来说，创伤小，预后也相对要好一些。
像这样大量脑出血，就需要手术治疗了。
如果有脑疝形成，需要马上去骨瓣，把一块骨头去掉，解除一部分的压力，另外还需要清除一部分的血肿和坏死的脑组织。这个时候，就是保命了，预后的话需要慢慢恢复。
幕下的空间小，一般出血量＞10ml，容易形成脑疝，压迫脑干或者形成枕骨大孔疝，呼吸心跳骤停。
所以说，脑出血不一定要手术，需要根据不同的部位、不同的出血量和症状有决定的。需要咨询主诊医生，需要最适当的治疗方案。
小影大夫
脑出血不一定要做手术，如果少量的脑出血，一般内科保守治疗就可以。如果严重的脑出血，危及患者的生命，内科治疗通常无效，外科治疗则可能挽救患者的生命。目前，对于外科手术的适应症、方法和时机的选择，尚没有统一的意见，主要是应该根据出血的部位，还有病因，以及患者出血量的大小及年龄和全身状况等决定。通常如下情况会考虑手术治疗：第一、就是基底节区的中等量以上的出血，具体来说就是壳核出血≥30ml，或者丘脑出血≥15ml。第二、就是小脑出血≥10ml，或者直径≥3cm，这样可能会合并明显的脑水肿，压迫脑干，影响患者的呼吸循环和意识水平，为了挽救患者生命，应该积极的进行手术。第三、就是患者是重症的脑室出血，脑室内灌满了血，这种情况也需要做手术。第四、就是患者合并一些血管的病变，如脑血管畸形和动脉瘤，可能是需要进行手术治疗的。
重阳九月九
脑出血严重威胁人类健康，一是发病率高，二是致死、致残率高。治疗要争分夺秒！
脑出血通常分两种，自发性脑出血和外伤性脑出血（脑挫裂伤伴出血），治疗上要坚持有利原则！有生命危险时先保命，没有生命危险的时候选择最有利于康复、减少后遗症的治疗方式。
像这种大量出血，伴有大脑镰疝形成，有生命危险的，应当尽快手术，清除血肿减除压迫，先保命。并且这种手术本身也是有风险的，神经外科医生是从死神手中抢人。
这位病人相对比较幸运，出血量只有几毫升，也没有产生明显的压迫，保守治疗效果就很好。但住院期间需要密切监控，及时复查CT。有些病人会发生继续出血，就需要酌情考虑手术治疗。
要相信神经外科医生
治疗措施的选择，要听从医生指导！神经外科医生会根据病人的整体情况和血肿位置、出血量等因素，选择最优治疗方案。
这是一位多发脑挫裂伤病人，刚来的时候病情比较稳定，保守观察，后来复查CT出血更多，又做了手术治疗，最近已经脱离危险期了。
车祸猛于虎，骑车出行记得带安全盔！
影像科豪大夫
您好，脑出血，如果患者全身状态允许条件下,以下情况需要做手术的处理，比如基底节出血，中等量出血，壳核出血大于30毫升，丘脑出血大于15毫升，小脑出血易形成脑疝，出血量大于等于十毫升，或直径大于等于三个厘米，或合并有脑积水应尽快手术治疗，脑叶出血，有些达到三十，如果引起严重神经功能障碍，威胁生命体征，中线偏移，也需要一个手术治疗。
艾嘉仁
现在脑出血的治疗手术，现在我们叫循证医学证据来讲，没有得到有效的证据，为什么？ 手术本身是个双刃剑，因为我脑出血，高血压脑出血，往往是出血比较深，那么我们在开刀的时候，会对脑部造成创伤，（患者）不一定能够获益。 所以说到目前为止（2015年），没告诉我们，到底是开刀好，或者是哪些病人需要开刀，哪些不需要开刀，目前没有一个定论。 但是我们临床上，会根据临床的这个病情的变化，根据我们的经验，和根据有的一些措施，做一些判断，就是个体化的判断（哪些可以手术）。 没有一个我必须要开刀，这个是老百姓的一个误区，就是说并不是这个脑出血一定开刀能够见效，不是这样的。开刀有带来的负面东西有很多，包括脑水肿，包括感染，这都是患者要面临的一个风险。没有一个明确的指征，就是哪一类的脑出血病人适合开刀。 但是对蛛网膜下腔出血的患者是肯定的，一定要处理动脉瘤，要么开刀，要么介入，脑出血不是这样。 我们说临床上一少部分病人有明确的指征需要开刀，就可以明确获益的： 一个是说小脑的出血，这个就是我们鼓励要积极一些，因为脑分为大脑和小脑。 那么还有一部分，就是说出血比较表浅，你就理解，就表浅，我从颅腔打开以后进去比较浅，就是我造成的脑损伤要小，因为如果说脑出血，往往在深层，深层的出血，它有个入路的损伤，你进去之后，要把这个正常的脑组织给扒开，那么这个损伤就很大，所以表浅相对的，指征相对的宽泛一些。
回家路上是否有你
首先我们来了解一下脑出血：脑出血(ICH )是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，其中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。
脑出血占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为(60-80)/10万人，急性期病死率为30%-40%，是急性脑血管病中病死率最高的。脑出血这么危险，是不是发生脑出血就要手术治疗？答案是否定的，那么哪些脑出血需要手术？下面我们一一予以说明。
（1）首先，我们来了解一下脑出血手术的目的是什么？
其主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。同时应针对脑出血的病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。因此，脑出血做了手术并不代表就能治愈患者。
主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。
（3）最后，哪些脑出血能做手术或者说需要手术，哪些不能做手术呢？
目前对脑出血手术适应证和禁忌证尚无一致意见。如患者全身状况允许条件下，下列情况考虑手术治疗：①基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥ 15ml)；②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10mI，或直径> 3 cm，或合并脑积水，应根据患者的具体情况尽快手术治疗；③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗；④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗，重症全脑室出血(脑室铸型）需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
因此，并不是脑出血就需手术，需要根据病因、部位、出血量以及患者的全身状况来综合评估，而且手术的目的不是治愈，而是救命。
