圖/財新記者 丁剛
【財新網】（記者 劉登輝 黃姝倫）新冠肺炎疫情肆虐，如何準確識別病人至關重要。目前使用的核酸檢測確診新型冠狀病毒感染的肺炎，被披露出存在相當比例“假陰性”的檢測結果。這意味著，每日攀升的確診病例數之外，或有大量的新冠肺炎病患未被計入。
據財新記者瞭解，早期已有大量新冠肺炎患者，因無法進行確診最後一道核酸檢測，造成了實際確診病例數量緩慢“爬坡”，對疫情判斷、公眾知情造成干擾。
此次疫情中，病毒核酸檢測與基因測序，是官方推薦的兩項確診新冠肺炎病人的依據。只要符合核酸檢測陽性，或者基因測序與已知的新冠病毒高度同源任意一條，就能將疑似確診。基因測序價格昂貴，且許多醫院不能獨立檢測，核酸檢測運用更廣泛。
新冠肺炎核酸檢測要配套依據基因序列研發的試劑盒使用。在湖北疫情不斷髮酵中，前期決策限制醫院檢測權限，其後，試劑盒供應不暢，以及檢測門檻等制肘，試劑盒的使用效率備受詬病。
核酸檢測準確性也遭到了質疑。大量的病患未能得到核酸“陽性”確診，即使流行病學史、臨床症狀吻合，甚至CT顯示肺部病毒感染。危重症醫學專家、中國醫學科學院院長王辰院士2月5日接受央視採訪時表示， “這個病有個特點，並不是所有患病者都能檢測出核酸陽性。”王辰說，“對於真是這個病的病人，也不過只有30%-50%的陽性率。通過（採集疑似病患）咽拭子的辦法，還是有很多假陰性的。核酸沒有發現，但是實際上是的。”
此前，武漢大學中南醫院影像科副主任張笑春等專家曾呼籲，採用CT影像作為此次新冠肺炎主要診斷依據，及時收治、及時隔離高度疑似病患，“目前武漢市家庭聚集性發病越來越多，而且大多起病隱匿，一次甚至多次核酸陰性，無任何臨床症狀，如採取家居留觀的方式，必然造成疫情進一步蔓延。”張笑春說。
回應湖北省內疫情防控需求和一線醫生呼籲，國家衛健委2月4日最新發布的第五版新冠肺炎診療方案中，針對湖北省內肺炎確診增設“臨床診斷病例”作為一個新的分型，特指疑似病例具有肺炎影像學特徵者。
截至2月6日，全國仍有26359個疑似病人，累計確診31161人。近幾日，湖北省每日新增疑似病例都在4000-5000例上下。疑似病例及時準確診斷，將對疫情控制起到重要作用。
臨床反映核酸檢測假陰性高
新冠病毒核酸檢測主要通過實時熒光RT-PCR鑑定。該方法是根據目標核酸基因來設計引物實現靶標檢測。其主要原理是，將熒光能量傳遞技術應用於 PCR 儀中，在PCR 的反應體系中加入熒光基團，利用獲取的熒光信號積累來實時監測整個 PCR 進程，最終通過得到的標準曲線進行定量分析。PCR全稱是Polymerase Chain Reaction，中文名指的是聚合酶鏈式反應。這種酶促化學反應，可以將試管中待測目標基因短時間內擴增幾十萬倍乃至上百萬倍，由此降低基因診斷的門檻。衛健委下屬疾控部門所出的新冠肺炎防控方案介紹，新冠病毒核酸測定（實時熒光RT-PCR方法）主要針對新冠病毒基因組中開放讀碼框1ab（open reading frame 1ab ，ORF1ab）和核殼蛋白（nucleocapsid protein，N）。
要確認一個病例為陽性，需要同一份標本中2個靶標（ORF1ab、N）特異性實時熒光RT-PCR檢測結果均為陽性。如果只有單個靶標陽性，則需要重新採樣，重新檢測。
“有經驗的醫生都知道，核酸檢測是有漏洞的。”一名武漢三甲醫院影像科醫生告訴財新記者，此前，由於醫院床位不夠，一些CT顯示明顯病毒性表現，測出來核酸是陰性的高度疑似病患，無法收治入院，“放了回去”，沒有切斷傳播源，結果加劇家庭和社區間傳播。
2月3日，一封“以胸部CT作為新冠肺炎主要診斷依據”的專家提議書遞交至湖北省新冠病毒防控總指揮部。提議稱，經臨床工作發現，核酸試劑盒質量參差不齊，很多沒有經過中試穩定性檢測，加上汙染問題，檢測穩定可靠性尚存疑。
王辰表示，核酸檢測能力在迅速提升，但依然不夠，不同的企業、試劑之間，精準程度有差別。
部分聲音指向當前上市獲批的試劑盒均是通過國家藥監局應急審批程序獲批，上市前並未經過嚴格充分測試。據財新記者瞭解，疫情發生後，為快速解決試劑盒供應問題，國家藥監局已批准多家企業試劑盒上市申請。
一名從事多年檢測行業的人士稱，試劑盒質量只是核酸檢測的其中一個環節，從採樣、基因提取到檢測，以及技術人員水平等，哪個環節出了問題，目前還不好判斷。他表示，國內分子生物學等技術水平在全球並不落後，如果各項操作正常，行業一般檢測準確率應該在95%以上。
目前，咽拭子在口腔和鼻腔取樣是最普遍的採樣方式。“核酸檢出率低，許多病例需要2-3次重複，”上述提議書表示，“很多病人咽拭子陰性，但肺細胞裡有病毒；與此同時，目前等待核酸檢測人數大大超過檢測能力，倉促上陣得出的檢測結果可靠性不高。”
2月6日 ，北京中日友好醫院通報一名武漢來京發熱肺炎患者確診為新冠肺炎，該患者核酸檢測幾經周折才最終確診。據瞭解，該患者入院前，三次咽拭子新冠病毒核酸檢測均為陰性，甲流核酸檢測陽性，因此於1月30日以“重症甲流”收入院。入院後插管上呼吸機，通過肺泡灌洗檢測才發現新冠病毒核酸陽性。
實際上，國家衛健委發佈的新冠肺炎實驗室檢測技術指南對核酸檢測制定了一系列標準，包括標本採集對象、種類、採集方法、標本包裝、保存、送檢等。即便檢測最終是陰性，也不能排除感染新冠病毒，需要排除可能產生假陰性的因素，包括：樣本質量差，比如口咽等部位的呼吸道樣本；樣本收集的過早或過晚；沒有正確的保存、運輸和處理樣本；技術本身存在的原因，如病毒變異、PCR抑制等。
2月6日湖北省政府新聞發佈會上，武漢市衛生健康委主任張紅星表示，目前核酸檢測試劑能滿足需求，但是採樣管、防護設施、採樣人員還有一定缺口。湖北省人民政府副省長楊雲彥稱，全省目前共97家檢測機構開展核酸檢測檢驗。
臨床診斷病例標準突出CT結果
2月4日下發的第五版新冠肺炎診療指南中，針對湖北省內的病例發現與報告，除了確診、疑似外，疑似病例具有肺炎影像學特徵者，被納入“臨床診斷病例”。
王辰提出，設置臨床診斷檔級非常重要，便於臨床處置和病人管理。“這相當是提高了影像學作為診斷依據的地位。臨床診斷就可以按照'準肺炎'治療。”張笑春對財新記者表示。
1月，不止一名武漢地區的影像科醫生反映，醫院做CT檢查的病患中，出現胸部影像學有病毒性肺炎特徵的患者越來越多，雙肺可見大片磨玻璃樣影。
“他們很多人既不在疑似也不在新冠確診人數中，沒有得到隔離或者治療。”上述提議書稱，經過調查武漢紅十字會醫院等6家醫院，放射影像科的片子有90-95%為胸部CT，胸部CT片子中有50-60%左右顯示為病毒性肺炎特徵。湖北省，特別是武漢市，病毒性肺炎患者數量巨大，不少重症病人仍在等待核酸檢測。
提議書指出，相比核酸檢查的種種限制，CT檢查具有及時、準確、快捷、陽性率高等特點。當前重中之重，是依據CT判斷病變範圍，再結合臨床資料比如血氧飽和度，以此判斷患者輕重緩急，“重症優先住院，輕者儘快隔離”。
2月5日，湖北省新冠肺炎疫情防控指揮部下達命令，要求全省新冠肺炎定點醫院和各級各類醫療機構對發現的疑似和確診病例，盡最大努力收治；不能收治的，按照相關規定進行登記，及時轉運至集中隔離點，確保疑似和確診病例“應收盡收、應治盡治”。儘管官方出臺了針對確診、疑似、發熱及密切接觸者4類人群集中隔離的政策，徵用了酒店、體育館等場所，但執行層面參差不齊，很多社區還是難以做到有效隔離，隔離點的醫護資源堪憂。官方2月6日通報稱，醫護人員存在較大缺口，初步統計在2250人左右。
一名武漢地區匿名專家對財新記者說，社會上一些呼籲CT作為“確診”依據的聲音，有些過頭了。嚴格來說，影像提示病毒性肺炎，可能是被腺病毒、流感病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等感染。在目前疫情高發期，新冠病毒感染是最大可能。但是，過敏性肺炎、艾滋病合併的肺孢子菌肺炎，同樣呈現雙肺磨玻璃影。
上海地區一名新冠肺炎專家組成員此前告訴財新記者，核酸檢測與CT影像還是應該互為補充。防控一定是按照疑似和確診來進行定義，符合疾疑似的人就應隔離觀察治療。“這是兩個不同的檢查，CT提示可能，確診需要核酸，也不存在應哪個為主的問題，關鍵是有這個意識，符合疾病定義就開始隔離。”
影像科醫生們還曾呼籲，病患解除隔離的標準，也應納入CT檢查結果，沒有病灶才能徹底解除隔離。急性流行病應該重視敏感性，而不是特異性。
更新的第五版新冠肺炎診療方案中，“解除隔離和出院”的標準增加了一條：肺部影像學顯示炎症明顯吸收。該診療方案公佈前，疫情發生後相當長時間內，是隻要體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性即可解除隔離。
2月3日，張笑春在朋友圈發文中建議，即刻啟動與疑似病例有過接觸者的CT排查，只要CT陽性，便就近集中隔離於酒店賓館或學校，由專業人員統一管理，發放藥品，動員社會力量參予工作。她強調，“有限的醫務人員是無法應對十幾萬無症狀或家中留觀人員的。”
勿論是疑似、臨床診斷或確診病例，最關鍵是提供足夠的病床和護理、有效的轉運機制、從社區到醫療機構的有效聯動，及早發現病情、隔離收治，以免疫情繼續擴散惡化。
但武漢病床供需矛盾依然突出。2月5日，武漢市人大常委會主任、市委副書記胡立山公開坦陳，“已經確診或者很多疑似患者並沒有住進指定醫院得到很好的救治，供需矛盾之後，形成一個堰塞湖。”一名武漢急救中心工作人員對財新記者表示，“我已經沒有力氣了。昨晚（2月6日）各院轉出上百病人，剎那空床被填滿，門診依然人滿為患，不見病床。”
王辰認為，“底數還不甚清楚”，“有多少社會上沒有能夠進行隔離的病人，需要儘快摸準”。
本文由樹木計劃支持，發佈於今日頭條平臺，未經允許，禁止轉載。
實時全面深入的疫情報道，請點擊下載財新App閱讀
更多對武漢肺炎疫情的相關報道：
閱讀更多 財新網 的文章
