截圖自國家衛健委官網
【財新網】（記者 包志明）抗病毒藥利巴韋林的使用劑量問題受諸多新冠抗疫一線醫生關注，現在終於有了結論。
2月8日，國家衛健委網站公佈了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（下稱第五版診療方案）的修正版，將利巴韋林的使用劑量調整為：成人，500mg/次，每日2至3次靜脈輸注。國家衛健委表示，考慮到大劑量利巴韋林的安全性，經全國新冠肺炎醫療救治專家組充分討論，決定調整其使用劑量。
此前，援助武漢疫情的江蘇某三甲醫院呼吸內科主任袁民曾向財新記者表示，第五版診療方案中新增的抗病毒藥物利巴韋林使用劑量過高，可能會帶來患者心臟、肝腎、胰臟等臟器的損害。袁民曾參加2003年非典防治工作，是當時徐州市非典防治專家組成員，有豐富的呼吸病治療經驗。
2月5日，國家衛健委網站公佈的第五版診療方案中，在抗病毒治療一項上，增加了“或可加用利巴韋林”治療的內容。在利巴韋林的用藥劑量上，診療方案規定：成人首劑4克，次日每8小時一次（即一日3次），每次1.2克。
公開資料顯示，利巴韋林又名病毒唑，1986年被批准用於臨床，是一種廣譜抗病毒藥物，由於對呼吸道合胞病毒（RSV）具有抑制作用，其主要被用於呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，曾是2003年抗擊非典期間的明星藥。
利巴韋林說明書顯示，其用於病毒性呼吸道感染時，成人一次0.15克，一日3次，連用7天。對比發現，2月5日發佈的第五版診療方案中，利巴韋林的首劑劑量是常規劑量的26.7倍；次日劑量是常規劑量的8倍。兩種建議劑量都已經遠遠超過了說明書標註的常規劑量。
“這個劑量太大了，我們就算在特殊情況下加大劑量，也很少一天超過1克，第五版診療方案中的4克是明顯的超劑量用藥了，可不可以？我不好說，但是這個劑量是怎麼得來的，有沒有進行相關試驗？我沒有看到。”袁民表示，自己特意就此詢問過國家衛健委的專家，但當時沒有得到回應。
袁民指出，在2003年SARS的治療中，也用過大劑量的利巴韋林，但最高時也就常規用量的2倍多。他擔心，對於SARS的治療，利巴韋林具體能發揮什麼作用，“現在還很不好說”。而對這次的新冠病毒，利巴韋林所能起到的作用更是沒有明確臨床證明。
同時，利巴韋林的副作用非常明確。袁民表示，該藥有可能會導致溶血性貧血、心臟及肝腎功能損害等等。“新冠病毒患者發展期心臟本來就很脆弱，如果超劑量使用藥物，會使臟器功能損傷更厲害。”
此前對第五版診療方案中的藥物使用有所顧慮的，還有四川援鄂醫療隊專家、四川省人民醫院重症醫學科主任黃曉波。他認為，在目前沒有定論的情況下，為了完成療程，最好不要過於勉強患者吃這麼大量的抗病毒藥物。“很多病人本來就有腸胃反應、心率不好，他不耐受，我覺得最好的辦法給病人少吃藥，讓他狀態舒服一點。”黃曉波說。
考慮到患者的耐受力，一些參與新冠治療的臨床醫生用藥相對更謹慎。“第五版診療方案中的利巴韋林使用劑量很高，我們心裡沒底，所以在實際給病人用藥中不會用那麼大的劑量。”武漢濟和醫院某新冠肺炎臨床醫生向財新記者說。
針對劑量問題，參與第五版診療方案制定的北京協和醫院感染內科主任李太生表示，根據北京協和醫院以往經驗，利巴韋林用至最大量1.2g時，就存在較多病人出現溶血性貧血以及噁心等消化道症狀導致利巴韋林減量甚至停用。“目前這個方案利巴韋林的用量較多，臨床醫生需警惕相關的毒副作用及監測患者耐受情況。另外同樣需要引起注意的是克力芝中的利托那韋會增加其他藥物的血藥濃度，必要時需酌情調整其他藥物用藥劑量。”
李太生所言克力芝是指跨國藥企艾伯維生產的抗艾滋病毒藥物洛匹那韋/利托那韋，自1月16日試行第一版起，至今的四個版本中，均指出可試用α-干擾素霧化吸入，及抗艾滋病毒藥物洛匹那韋/利托那韋片進行治療。財新記者此前瞭解到，上海公共衛生臨床中心正在開展抗艾滋病毒藥物洛匹那韋/利托那韋有效性的真實世界研究。
此次在最新第五版診療方案中修正使用劑量後，利巴韋林的每日使用劑量被控制在1~1.5克之間。袁民表示，這個程度的劑量已經基本符合之前臨床上使用的最大劑量，雖然還是高於規定用量，但基本是合理的。
利巴韋林說明書顯示，由於利巴韋林會在紅細胞內發生反應，主觀嚴重不良反應是溶血性貧血 ，這可能會惡化已經存在的心臟疾病。利巴韋林通常會抑制谷胱甘肽，從而損傷紅細胞的細胞膜，使氧的紅血球細胞裂解。紅細胞的逐漸減少，還會導致貧血。同時，利巴韋林也會有導致畸形的作用。
國家食藥監局2006年曾通報過利巴韋林的安全性問題。通報稱，世界衛生組織（WHO）藥品不良反應數據庫中，有關利巴韋林的不良反應報告共8600餘例，涉及不良反應26000餘例次；其中不良反應表現為胎兒異常的有126例次，明確為畸形的有45例次，涉及多個系統的畸形；不良反應表現為腫瘤的有81例次；不良反應表現為溶血性貧血的有123例次。
1988年至2006年5月，國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中，有關利巴韋林的病例報告共1315例，主要表現為皮疹等皮膚損害、噁心、嘔吐等胃腸道反應、過敏性反應等；其中不良反應表現為溶血性貧血的有11例。
鑑於上述數據，通報要求相關專業人員對其生殖毒性和溶血性貧血等安全性問題予以關注。此外，通報還要求，地中海貧血和鐮刀細胞貧血患者、胰腺炎患者、有心臟病史或明顯的心臟病症狀患者、肝腎功能異常者、老年人等人群不推薦使用利巴韋林。
文中袁民為化名
財新記者邸寧對此文亦有貢獻
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