解放軍東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科 施毅
在全國人民齊心協力的抗擊之下，新型冠狀病毒肺炎的疫情終於開始有了好的變化，隨著進入湖北省的醫務人員不斷增多，新增新冠肺炎的病例數量不斷減少；國家衛生健康委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》也從1月27日的第四版，到2月4日的第五版，至今（2月18日）已經更新至第六版了。這麼頻繁的修訂究竟想告訴我們什麼？不斷更新的方案新在哪裡？讓我們再次做一探討，希望能跟上不斷加速的新冠肺炎診治步伐。
施毅教授
《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第六版與第四、五版比較，在基本概念方面沒有更多的變動，主要集中在臨床的診斷和治療，特別是藥物治療、隨訪觀察的細化上。
1. 病毒與疾病名稱的變化
國家衛生健康委2月7日專門下文，將此次疫情的疾病名稱由原來的“新型冠狀病毒感染的肺炎”重新定名為“新型冠狀病毒肺炎”，英文Novel Coronavirus Pneumonia，縮寫NCP。第五版之修正版首先應用了此新病名。個人覺得新的病名更加符合中國臨床常用病名習慣，如我們通常稱呼某一種病原體引起的肺炎例如為“軍團菌肺炎”、“金葡菌肺炎”等，而不會稱之為“軍團菌感染的肺炎”或“金葡菌感染的肺炎”。
非常有意思的是，幾天後（2月11日），世界衛生組織（WHO）也定義了新的疾病名稱——2019冠狀病毒病（COVID-19），不稱為“肺炎”而稱為“病”，可能與此次疫情中很多輕症患者沒有肺炎有關，“病”的概念更為全面和恰當。中國醫生也有自己的見解，不久前，鍾南山研究團隊發表的文章將病名稱為“2019新型冠狀病毒急性呼吸疾病”（2019 Novel Corona Virus Acute Resporatory Disease，2019-nCoV ARD）；同樣理由，劉又寧教授在《中華結核和呼吸雜誌》的主編隨筆中，也建議改稱為“新型冠狀病毒感染”。
本人建議，疾病的大名稱與WHO一致，冠狀病毒病2019，但增加其中最常見的疾病類型“冠狀病毒肺炎2019”，或許更為符合中國實際情況，僅供參考。
其次是病毒的名稱，WHO稱之為“新型冠狀病毒2019（2019-nCoV）”，而我國稱為“新型冠狀病毒”。我國名稱的一大缺陷是，如果以後再出現新的變異的冠狀病毒，還稱為新型冠狀病毒嗎？國際上規定，當一個新出現的病毒造成疾病爆發時由三個組織來命名：WHO命名病毒導致的疾病名，由一組病毒學家負責命名病毒的常用名，最後由國際病毒分類委員會命名病毒的分類名。2月11日，國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組公告將新病毒命名為“SARS冠狀病毒2（SARS CoV-2）”，與SARS是近親。
個人的見解是，不要理解為新病毒原來稱為“新型冠狀病毒2019”，現在改名為“SARS冠狀病毒2”，而是新病毒的常用名為“新型冠狀病毒2019”，分類名為“SARS冠狀病毒2”。SARS冠狀病毒2不是另一種SARS冠狀病毒，而是新的一種冠狀病毒，但與SARS冠狀病毒是近親。
2. 流行病學概念
第六版與第五版最大的改變之一是將氣溶膠納入可能的傳播途徑。第六版對流行病學概念再次做了調整：
① 傳染源依然強調無症狀感染者也可能成為傳染源；
② 傳播途徑中對接觸傳播強調密切接觸也是主要的傳播途徑，增加了“密切”二字；
③ 首次肯定氣溶膠傳播的可能性，這一點非常重要，應提高警惕，雖然具體描述有限定語“在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”；
④ 沒有提及消化道的傳播途徑。
3. 臨床表現
第六方案基本沒有變化，僅在臨床表現中增加了“肌痛”。
4. 實驗室檢查
第六版增加了兩點：
① 重型、危重型患者常有炎症因子升高；
② 對前段時間核酸檢測中存在的問題，特別是標本的留取提出了建議：為提高核酸檢測陽性率，建議儘可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物，標本採集後儘快送檢。
提倡最常用的標本應該是痰，而不是鼻咽拭子。而對重症患者來說，最好的標本是支氣管肺泡灌洗液（BALF）。且應該儘快檢測。
5. 流行病學史
第六版與第五版最大的改變之二是取消了湖北省與湖北以外省份的區分，回到原來的標準：
（1）發病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；
（2）發病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；
（3）發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或呼吸道症狀的患者；
（4）聚集性發病。
這可能與全國的大力支援，湖北省疫情有所改善有關。對此，大家持有一定保留意見，覺得再堅持原有標準一段時間可能更好，目前還不能大意。
還是強調，無論哪一級醫院的醫生，一定要仔細詢問流行病學史，不厭其煩，有可能抓住那蛛絲馬跡，識別出疑似的病例。千萬注意，病人隱瞞病史不是醫生不詳細詢問流行病史的理由。
6. 診斷標準
第六版與第五版最大的改變之三是取消了湖北省與湖北以外省份診斷標準的區分，回到原來的標準，特別是取消了湖北省專有的臨床診斷病例。這可能與各地特別是武漢病毒核酸檢測能力大大提高有關，希望能獲得更準確的診斷。
對這一點大家也持一點保留意見，臨床診斷病例標準為湖北省來不及檢測核酸的患者提供了及時治療的策略，對控制疫情極有幫助，雖然檢測能力提高了，但武漢之外的地市還有一定差距，也覺得應該再堅持一段時間對控制疫情可能更好。
確診病例診斷標準沒有變化，但核酸檢測不再強調所檢測的標本種類，只要核酸檢測陽性即可確診。
7. 臨床分型
第六版與第五版最大的改變之四是對重型標準做了調整：
① 對高海拔地區低氧血癥的氧合指數給出了診斷標準；
② 最重要的是增加了大家一直呼籲的影像學診斷標準，即“肺部影像學顯示24～48小時內病灶明顯進展>50%者按重型管理”，這既是中國社區獲得性肺炎（CAP）診治指南中重症肺炎的診斷標準之一，也是臨床公認的重症特點之一，尤其是病毒性肺炎。這對病情嚴重程度的判斷將有極大的幫助。
其實，下列情況作為重症管理也是合理的：高齡（60歲以上）、肺部影像學進展迅速、有嚴重慢性基礎疾病、免疫抑制人群。
8. 鑑別診斷
第六版與第五版最大的改變之五是鑑別診斷，按照輕型表現、肺炎分別提出一些疾病要做鑑別診斷。這是針對當前大疫情狀態下，人們的診斷思維發生了偏移，現在是隻要得了肺炎就是新冠肺炎，就像2003年“非典”流行期間，只要得了肺炎就是SARS肺炎一樣，其他冬季常見的各種感染性肺炎都“不見”了。大疫情下提高警惕是必要的，但不能以偏概全，沒有了正常的臨床診斷思維。
新方案提出：新型冠狀病毒感染輕型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑑別；新型冠狀病毒肺炎主要與其他常見呼吸道病毒感染的肺炎，以及肺炎支原體感染鑑別。強調“對疑似病例要儘可能採取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測”，不要忘記冬季常見呼吸道病原體引起的肺炎，小心診斷，仔細鑑別，正確治療。
9. 病例報告
第六版與第五版最大的改變之六是取消了湖北省與湖北以外省份病例報告的區分，但強調了疑似病例應即進行單人間隔離治療，不能混住。同時刪除了疑似病例排除標準：“疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1天），方可排除”。這一點大家也有爭議，去除了排除標準，那臨床怎麼辦呢？
個人意見，一是靠兩次病毒核酸檢測陰性排除是有風險的，不能完全依賴核酸檢測；二是希望大家注重鑑別診斷，必須結合臨床綜合評估是否可以排除疑似病例診斷。
第六版與第五版最大的改變之七是細化了抗病毒治療的方案：
① 不再強調目前沒有確認有效的抗病毒治療方法；
② 增加了推薦的藥物，除干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林外，增加了磷酸氯喹、阿比多爾，並提出聯合治療的方案；
③ 給出了療程，通常不超過10天；
④ 提出注意事項：在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效；不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物；出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。這一部分的修改非常重要，主要針對目前由於方案所說“無有效抗病毒治療藥物”可用，而導致的濫用“抗病毒藥物”的現象。
目前的臨床實際情況是，由於沒有有效的抗病毒藥物，反而導致臨床實踐中廣泛使用各種各樣未經證實療效的“抗病毒藥物”，以及沒有理由的多種抗病毒藥物聯合治療。筆者已經在臨床實踐中見到一個患者同時應用干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、連花清瘟等中藥聯合治療，先別說療效如何，就是不良反應都有可能使病情加重。第六版不再提沒有有效的抗病毒治療方案，又增加推薦了可使用的藥物供臨床選擇，以及聯合治療的方案，並強調了注意事項和療程，使臨床醫生更容易操作，並仔細斟酌與平衡療效與安全性之間的關係。但依然需要提示廣大醫生，目前仍然沒有經過嚴格的隨機對照臨床試驗（RCT）證實療效的抗病毒藥物，所推薦的藥物仍需謹慎使用。還需注意，不要方案推薦幾種藥物，就聯合應用所有的推薦藥物，防止濫用聯合治療。
糖皮質激素的作用一直存在爭議。目前WHO指南仍然建議除非特殊原因，應避免常規使用皮質類固醇。第六版與第五版最大的改變之八是給出了更為具體的一些應用指徵：對氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速，機體炎症反應過度激活狀態的患者，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，劑量沒有變化。
糖皮質激素究竟療效如何？其不良反應會有多大？國內學術界依然持有不同意見。WHO之所以不推薦應用，是認為糖皮質激素的缺陷太多：缺血性壞死，精神病，糖尿病，病毒清除延遲，增加死亡風險，增加繼發性感染風險。中國專家的意見相差甚遠：有堅持始終不用的，他們注重循證醫學證據，應用有害無益；而多數慎重使用，主要是臨床一線醫生，認為早期應用確有幫助；僅少數普遍使用：不能嚴格掌握應用指徵。
近期國內不同專業的專家分別制定了激素的應用建議，可供大家參考。首先是國家衛生健康委新發布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》，對糖皮質激素的推薦為：目前沒有循證醫學證據，支持應用糖皮質激素改善新冠肺炎重型預後，不推薦常規使用糖皮質激素。對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的患者，可考慮使用甲潑尼龍40 mg，q12h，共5天方案予以短期治療，使用前應分析患者有無激素使用禁忌證。其次是《中華結核和呼吸雜誌》刊登的《新型冠狀病毒肺炎糖皮質激素使用的建議》，推薦用法為：慎用，給出了4個適應證（成人；確診新冠肺炎者；病程10天以內且影像學快速進展；呼吸衰竭），以及7個慎用情況，劑量為40～80 mg/d ╳ 6天。最後是《重症新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識》，由武漢同濟，北京協和，中日友好，北大一院、三院、人民、北京醫院等專家制定，推薦用法為：普通型：40 mg/d ╳ 5天；重型：40～80 mg/d ╳ 7～10天；危重型80～160 mg/d ╳ 7～10天。歸納起來，總體建議是不排除激素的使用，但要慎重，儘量在早期、重症患者使用，中等劑量，短療程。
個人見解，同意多數專家的意見，輕中症患者通常不需要使用，主要早期應用於重症患者。有專家提出，激素應用於機體炎症反應過度激活（所謂“炎症風暴”）狀態的患者，但如何掌握？觀點不一。個人提出一點參考意見，以供參考，即符合下列條件時：高熱持續不退，氧合指標進行性惡化；影像學病灶進展迅速；淋巴細胞絕對值不斷下降；白細胞介素-6（IL-6）明顯升高；是否恰當，請大家批評指正。
總體而言，激素應用的原則是個體化治療，即在恰當的時機（病程10天以內），給予合適的患者（重型與危重型），應用合適的劑量（40mg-160mg/d的中等劑量）和較短的療程（5-10天）。
主要涉及機械通氣治療等的應用，第六版沒有明顯變化，但強調了康復者血漿治療，單獨列出：適用於病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第一版）》。其他治療措施中增加了除連續腎臟替代療法（CRRT）外的一些專用技術：有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液淨化技術。
13. 解除隔離
第六版與第五版最大的改變之九是提出瞭解除隔離和出院後的注意事項。解除隔離的標準沒有變化：體溫正常3天以上；呼吸道症狀明顯好轉；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉；連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1天）。滿足以上條件者，可解除隔離出院。
出院後注意事項：
① 定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯繫，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地居委會和基層醫療衛生機構；
② 患者出院後，因恢復期免疫功能低下，有感染其他病原體風險，建議應繼續進行14天自我健康狀況監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動；
③ 建議在出院後第2周、第4周到醫院隨訪、複診。
這一點解除了目前臨床實際工作中的顧慮，因為臨床實際工作中存在兩次核酸檢測陰性後再次出現陽性的病例，所以擔心按原有方案出院是否會再次陽性而傳染他人的可能，實際操作中多數醫院都是出院後繼續居家隔離2周。此次修訂方案明確提出了出院後應繼續進行14天的居家隔離，臨床有據可依，可以更好地管控疫情。
第六版與第五版最大的改變之十是中醫治療增加了很多內容，本病屬於中醫疫病範疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“溼、熱、毒、瘀”；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，進行辨證論治，具體可參照第六版診療方案。
隨著疫情出現向好發展的趨勢，給了大家極大的鼓舞，全民協力，我們一定能夠戰勝新冠病毒肺炎疫情。但還是得提醒大家，我們還遠遠沒有完全控制疫情，要防治疫情“反彈”，還得仔細認真地預防、診斷和治療新冠病毒肺炎，檢測手段還需要開發和提高，治療方法特別是抗病毒藥物的療效還有於待探索。希望第六版國家建衛健委新冠肺炎診療方案能夠更好地指引大家的診治，並不斷完善，爭取早日獲得抗疫戰鬥的徹底勝利。
後附國家衛健委制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行版）》第四、五、六版的對比表格。
表 國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行第四、五、六版的變化
（藍色為第五版與第四版比較的變化之處；黃色為第六版與第五版比較的變化之處）
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