6月2日，第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018），復旦大學附屬中山醫院樊冰教授就橈動脈穿刺基本技巧及問題處理的話題，結合臨床工作經驗進行了總結。
樊冰教授作報告。
在2007年，中國就成為了世界上第一個經橈動脈途徑經皮冠狀動脈介入治療（PCI）數超過經股動脈途徑的國家。與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑穿刺部位血管的併發症明顯減少，且病人痛苦小，住院時間短，下床活動早。
經橈動脈穿刺的基本器械見下圖。經橈動脈穿刺的基本方法，包括直接穿刺法和穿透法兩種。
經橈動脈穿刺的基本器械。
穿刺點的選擇
經橈動脈的穿刺點不要過於靠近遠端或近心端，穿刺點應在橈骨莖突近端1 cm處，該部位橈動脈的走行較直且相對錶淺，穿刺容易成功。理想的穿刺點是選在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。
局部麻醉的技巧
應用"兩步法"給予患者局麻藥物，穿刺前皮下少量注射麻醉藥，穿刺成功後在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉藥物，注意注射麻醉藥時進針不宜過深，以免誤傷橈動脈。
穿刺的手法
將患者腕部墊高，保持腕關節處於過伸狀態。穿刺者左手的食指、中指和無名指自穿刺部位感覺患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的"靶點"，三指所指線路即為進針的方向。
進針的角度一般為30°~45°，注意根據血管粗細調整進針角度，見血流出，稍前送再緩慢回撤至噴血，再送入導絲。進針後未見針尾部回血，可回撤至皮下，調整針尖方向後再次進針。每次進針如未見回血，先判斷針尖的位置，再重新穿刺。
送入導絲、置入鞘管
穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針，右手輕柔送入導絲，遇阻力調整穿刺針的角度或旋轉穿刺針，再行送入導絲。切忌強行推送導絲，以免誤傷血管小分支導致前臂血腫的發生。
置入鞘管前在穿刺部位要注意補充一定量的麻醉藥物，皮膚切口應適中，以減少阻力。保持穿刺與血管走形方向一致，緩慢推進鞘管。置入鞘管後一同撤出擴張管及導絲，側管順利流出血後，提示橈動脈穿刺成功。
經橈動脈穿刺的基本技巧
選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行比較直的部位。建議分兩步給予局麻藥物，進針方向與皮膚呈35°~45°角，與血管走行一致，避免反覆嘗試穿刺。
反覆穿刺不成功的原因和對策
反覆穿刺不成功的原因主要有未刺中橈動脈；注射麻藥過多致局部皮膚漲起，造成橈動脈搏動減弱；穿刺部位的橈動脈走行迂曲，橈動脈痙攣導致無回血或回血緩慢。
穿刺皮丘應小於1 cm，穿刺成功後注意補充麻藥，局麻時混合硝酸甘油和利多卡因使用。依次上移穿刺點1~2cm，新穿刺點先不注射麻藥，待穿刺成功後再補充少量麻藥。更換穿刺點至橈動脈走行較直部位後，再行穿刺。
搏動良好但穿刺不進，如何應對？嘗試中指、食指將橈動脈推擠向肌腱進行固定，穿刺針斜側穿刺，注意進針速度要快。
穿刺針刺入橈動脈，但針尾部血流不暢
穿刺針刺入橈動脈但針尾部血流不暢的問題，多見於穿刺針斜面未全部進入血管，需輕緩進針、退針，微調針尖角度方向。如果調整穿刺針位置後仍無法順利前送導絲，常提示穿刺針進入橈動脈分支的可能。穿刺點過於靠近腕部時，需要向近心端前移穿刺部位後再次進針，進針方向與橈動脈走形一致。
穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大
橈動脈嚴重迂曲時，需要在透視下觀察血管走形，實施外壓迫，令血管伸直，或考慮PTCA導絲。導絲頂在橈動脈壁上時需稍後退，旋轉穿刺針，調整方向，改變穿刺針的進針深度後，再次送入導絲，穿刺針移出血管後需重新穿刺。橈動脈畸形，如殘餘橈動脈、橈動脈發育細小等也可以導致導絲阻力較大。
橈動脈痙攣是經橈動脈穿刺最常見的併發症，發生率約為5%~10%，在女性、糖尿病及吸菸患者中較為多見。其他原因包括穿刺時麻醉不充分，反覆穿刺，動作粗暴，導管硬度大，使用非親水塗層的導管或導絲，動脈鞘較短等。
橈動脈痙攣預防措施的一般處理包括：穿刺點充分麻醉，術前用擴血管藥物；選擇合適的器械，使用超滑、頭端為塑形的導絲；使用5F或4F導管，減少導管交換；穿刺時術者要動作輕柔，確保導絲先行，並在透視下送入導管。
治療橈動脈痙攣時要充分鎮靜止痛，給予擴血管藥物，如硝酸甘油、維拉帕米等。改用對側橈動脈或尺動脈，必要時經肱動脈穿刺。橈動脈鞘管難以拔除者，應在局麻充分的條件下拔除。
導致前臂血腫的原因有：（1）反覆穿刺導致橈動脈損傷；（2）導絲或導管進入橈動脈細小分支，或穿破動脈；（3）術後穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血進入皮下；（4）操縱導絲、導管動作粗暴，導致橈動脈損傷甚至撕裂；（5）先天性橈動脈細小，發育不良等，均可導致前臂血腫。預防前臂血腫應保證導絲先行，動作輕柔，遇到阻力應立即停止前送，或配合以血管造影。術後正確壓迫止血，密切觀察患者情況，必要時予以繃帶包紮。
發生前臂血腫後，應停用抗凝藥，局部加壓包紮，如使用繃帶、血壓計袖帶等。注意皮膚溫度、張力及患者的疼痛感，直接壓迫出血點，冰袋冷敷，避免出現前壁骨筋膜室綜合徵。
前壁骨筋膜室綜合徵是經橈動脈和經尺動脈穿刺的一種嚴重併發症，主要變現為前臂持續性劇烈疼痛，進行性加重，手指屈曲狀態、肌力減弱，表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、有嚴重壓痛，遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常，缺血性肌痙攣等。
經橈動脈穿刺時應勤觀察，一旦發生前壁骨筋膜室綜合徵，應早診斷，早治療。可使用鬆解加壓止血帶，前臂皮膚扎眼減脹。停用抗凝藥，使用甘露醇脫水，硫酸鎂持續冷敷，筋膜間室切開減張術，積極防治失水、酸中毒、高血鉀症、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重併發症。
導絲、造影導管、引導導管等造成的血管損傷可進一步導致頸部血腫。血管本身存在病變，如潰瘍、血管迂曲等，抗凝、抗血小板藥物治療，血管造影時同期完成PCI治療，高血壓病史、術後血壓控制不滿意等，都是造成頸部血腫的常見原因。一旦發生頸部血腫，應以支持治療為主，大量補液，必要時輸血，嚴重時進行心肺復甦、氣管插管及外科手術。暫時停用抗服、抗血小板藥物，使用靜脈抗菌素預防感染，控制血壓等。
此外，經橈動脈穿刺的其他併發症還包括橈動脈閉塞、動靜脈瘻、假性動脈瘤、張力性水泡、腦血管栓塞以及迷走神經反射等。
總之，臨床上經橈動脈途徑穿刺的學習過程相對較長，術者經驗非常重要，醫生在穿刺前應充分評估橈動脈的具體情況，術中注輕柔操作，術後應密切觀察患者情況，一旦出現併發症應儘早處理。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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