06.06 李為民：缺血性心衰的處理原則

2016年5月底，第十屆東方心臟病學會議（OCC 2016）在黃浦江畔的上海世博中心盛大開幕。在本次會議的心衰論壇中，來自哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的李為民教授做了題為“缺血性心衰的處理原則”的精彩報告。

首先，心肌缺血領域有一個所謂的“太陽系學說”，最中間為心肌缺血，周圍環繞諸多缺血原因，例如冠脈狹窄、炎症、血小板凝血功能、血管痙攣、內皮功能紊亂及微血管障礙等等，這些因素均可導致心肌缺血。缺血也可導致缺血性心力衰竭，也就是今天要講的主要內容。

缺血性心力衰竭帶來很多MACE事件，導致患者發生心律失常且死亡率增加。隨著患者心功能的減損，患者出現的問題就越來越多。2016年歐洲心衰指南將射血分數＜40%的心衰定義為嚴重心衰，40%~50%為中間值心衰（HFmrEF），＞50%的為射血分數保留性心衰，由此可見指南對射血分數的重視。研究顯示，心臟功能與患者預後密切相關；隨著心功能惡化，MACE發生率和死亡率顯著升高。

李教授表示，他要強調的是對缺血性心衰的整體性管理。對缺血性心衰的管理目標是提供系統化管理，在社區醫院和上級醫療中心之間形成無縫連接，確保缺血性心衰患者全程接受優化治療。整體性管理主要包括多學科管理、運動訓練、BNP監測、遠程監測、姑息治療及患者自我管理。

一、多學科管理

多學科管理對缺血性心衰患者來說非常重要，需要多學科協同工作，包括藥劑師、營養師、臨床醫生、心理專家及社工等，為患者提供全方面管理；通過藥物及裝置最佳化、充分的患者教育、症狀自我監控、出院後隨訪、及時有效的醫療服務、病情變化的合理評估（I類推薦，A類證據）。

二、運動訓練

對運動訓練的推薦主要是有氧運動，標準是有節律的運動，時間約為15分鐘，心率達到最大心率的60%~80%，有餘力做隨後的5分鐘運動（I類推薦，A類證據）。運動訓練禁忌症包括：急性冠脈綜合徵早期、未治療的致命性心律失常、急性心衰、未控制的高血壓、高度房室傳導阻滯、急性心肌炎及心包炎、主動脈狹窄、嚴重的肥厚型梗阻性心肌病、急性全身性疾病、心內血栓等。

與常規治療相比，聯合有氧運動使心衰患者心血管和全因死亡率以及心衰和全因住院率明顯下降。

三、BNP監測

BNP監測能夠反映患者預後，BNP水平越高，患者預後越差。2014年發表的一項薈萃分析顯示， BNP監測指導的治療可以明顯減少聯合終點（全因死亡和因心衰住院）的發生率，該獲益主要是在75歲以下患者中出現，75歲以上患者無明顯獲益。

四、遠程監控

遠程監控是指通過藍牙或手機通訊監測患者情況，掌握其生理資料（心電圖、血壓、體重、呼吸頻率及血氧飽和度）。國外學者做過無創性（包括肺動脈）血流動力監測，包括左房壓力、右室壓力監測。雖然遠程監測的效果較好，但證據尚不充分，仍不能寫入指南推薦。

目前國內已有學者提出了姑息治療觀點，部分患者不能治就不要“強治”。需要姑息治療的患者包括：①予以最優治療後仍然反覆住院或再發作的患者；②無法進行心臟移植或體外裝置支持治療；③心臟功能較差，NYHA IV級；④心臟性惡病質或低血清蛋白；⑤完全不能活動；⑥臨床判斷已接近生命盡頭。

對於此類患者，需要經常予以身體、心理和心靈上的安慰，滿足患者的需要。國外學者認為心靈安慰主要是宗教安撫，可能對心衰患者有效；必要時關閉ICD，減少患者痛苦。

六、患者自我管理

患者的自我管理包括對藥物的依從性、對症狀的認知、體重監測、食物和營養、戒菸戒酒、液體攝入及體力活動等等。部分患者病情惡化時會出現早期症狀和體徵，例如食慾減退、疲勞感及阻抗降低，急性惡化也會出現阻抗降低（＜15歐姆）。

心衰藥物治療領域有“金三角”理論，2016年ESC心衰指南突出了ARNI（血管緊張素受體與腦啡肽酶抑制劑）治療。若患者有慢性心衰，血壓較為理想，且耐受ACEI或ARB治療，可考慮使用ARNI代替ACEI或ARB治療。由於該藥剛剛投入臨床使用，所以還需中國醫生積累自己的經驗。

既然談到缺血性心衰，就必然涉及改善缺血的問題。改善缺血過程中最重要的是達到供應與需求的平衡，例如間斷使用溶栓劑、冠脈血流再分配、血管再生術。硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、伊伐佈雷定及鈣拮抗劑等藥物對缺血性心衰有良好的效果。抗心肌缺血傳統治療遵循的三大原則包括降低左室耗氧量、增加冠狀動脈血流和最大化血液的攜氧能力，而新技術帶來臨床治療的新策略思維包括節約耗氧、代謝調節與冠脈血流的重新分佈。李教授認為，若缺血性心臟病患者出現了心衰症狀和體徵，則應進行冠狀動脈造影以明確病變程度，美國及歐洲指南均予以了I類推薦。

目前心臟病學領域的PCI與CABG都取得了很大進展。缺血性心衰患者多存在多支病變，可能需要通過PCI行完全或不完全血運重建。評價手段主要包括影像學、解剖學評價或生理性、功能性評價。以下情況需要分次PCI：①多支病變STEMI；②治療結果不滿意或急性閉塞；③複雜病變，如CTO病變；④手術時間長或患者不耐受。還有完全性閉塞性病變，大規模研究（n＞13000）對受試者隨訪2.65年後發現，開通CTO可延長患者長期存活率。研究證據顯示，冠狀竇減容、遠程缺血適應及循環支持裝置均對此類患者有一定療效。由於心肌缺血會導致心室重構，心室重構會導致心室收縮不同步，這會帶來很多問題。PCI對開通急性期和慢性期冠脈能起到良好作用，CRT則能改善心臟收縮不同步。

對於缺血性心衰患者的幹細胞治療，李教授強調了以下幾個方面：①尋找適合患者個體的幹細胞亞群；②找到最佳劑量和治療時機；③確定最佳遞送方式。旁分泌說是目前幹細胞治療獲益的主流假說。