導語
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三類心肌病
擴張型心肌病
部分患者伴遺傳,發病常有病毒染,
代謝分泌同紊亂,精神創傷或中毒。
心腔擴大收縮差,心室擴張室壁薄,
纖維瘢痕代償致,附壁血栓伴形成。
早起起病較隱匿,隨之出現左心衰,
晚期腹脹下肢腫,頸V怒張右心衰,
心胸比值>50%,淤血水腫高壓徵。[1]
超聲心動最常用,擴大顯著左心室,
鑑別診斷CMR,移植輔助EMB。[2]
積極應對病因治,控感調節限菸酒,[3]
ACEI ARB,針對心衰延發展,[4]
房顫血栓長抗凝,嚴重心衰可移植。[5]
注:
[1] 淤血水腫高壓徵:肺淤血、肺水腫和肺動脈高壓。
[2] CMR:心臟核磁共振檢查。EMB:心內膜心肌活檢。心臟移植還是心室輔助泵應基於EMB結果。
[3] 控感調節限菸酒:控制感染、調節內分泌和電解質,並限制菸酒。
[4] 同β受體拮抗劑可延緩病變。
[5] 移植:心臟移植。
肥厚型心肌病(暈厥、猝死)
肥厚心肌多遺傳,β肌球鏈最常見,[1]
心肌細胞排列亂,瘢痕小血管病變。
勞力困難最常見,心律失常是房顫,
左室流出道梗阻,左緣雜音很清楚,[2]
心尖常聞收縮雜,關閉不全二尖瓣,[3]
運動可有暈厥現,少年猝死常伴隨,
站位心音可增強,強心硝甘Valsalva,[4]
下蹲臥位心音弱,β阻劑後同樣弱。
超聲心動最主要,心室肥厚不對稱,
室間隔厚≥15mm,後壁之比≥1.3,[5]
心電圖上變化多,病理Q波為特徵。
藥物無效選手術,射頻消融和起搏。
注:
[1] β肌球鏈:β肌球蛋白重組鏈。
[2] 伴左室流出道梗阻患者可於胸骨左緣3~4肋間聞及較粗糙噴射性收縮期雜音。
[3] 二尖瓣前葉移向室間隔所致。
[4] Valsalva:Valsalva動作。
[5] 舒張期。
限制型心肌病
半數特發半數清,後者常見澱粉變,
心肌常有纖維化,瘢痕常在內膜面。
限制心肌室壁僵,充盈受限舒能降,
特殊表現右心衰,活動耐量往下降,
肢體導聯低電壓,超聲心動大雙房,[1]
酷似縮窄心包炎,頸V怒張有肝大。
注:
[1] 室壁不厚或增厚。
慢性心衰
臨床常見左心衰,常有特徵肺淤血;[1]
右心衰竭體循環,見於肺心先心病;[2]
舒張心衰較常考,可見冠心高心病;
嚴重舒張可見於,限制肥厚心肌病;
臨床大多低排量,高排心衰脈壓大;
甲亢妊娠腳氣病,動靜脈瘻貧血重;[3]
無症心衰左室降,LVEF低50;[4]
基本病因有兩種,心肌損害負荷重;
心肌代謝炎和病,缺血損害最常見。
壓力也稱後負荷,大動脈壓就是它;
左心負荷為主動,右心負荷為肺動;
常見病因有高壓,主肺瓣膜有狹窄;
容量負荷也稱前,心室舒張末期壓;
常見病因血分流,各個瓣膜關不全;[5]
多種誘因誘心衰,常見重要是感染;[6]
VP起源下丘腦,ADH或AVP;[7]
收縮血管抗利尿,維持血漿滲透壓;
內皮素可縮血管,參與重塑致肥大;
心鈉肽源心臟肌,擴張血管還利尿;
增高程度正相關,可做評定好指標。[8]
利尿強心擴血管,每日攝鈉3~5g;
輕度心衰選噻嗪,抑制遠曲和髓袢;
袢利尿劑為速尿,升支粗短排鉀鈉;
保鉀利尿氨苯蝶,遠曲小管作用弱;
ACEI少到多,不耐受者ARB;
肌酐禁忌256,ARB類禁忌同;[9]
依普利酮螺內酯,保鉀利尿監血鉀;[10]
β - 受體拮抗劑,由少到多常維持;
影響因素有體重,降率降排有禁忌;
氣管痙攣心動緩,傳導阻滯二度加;[11]
重度急性心衰禁,周圍血管有疾病。[12]
註釋:
[1] 肺循環淤血。
[2] 體循環淤血。
[3] 均會導致高排的心衰。
[4] 左室功能下降,心排出量低於正常50%。
[5] 主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全。
[6] 呼吸道感染。
[7] 血管加壓素(AVP)又稱抗利尿激素(ADH)
[8] 腦鈉肽(BNP)、心鈉肽(ANP)增高程度與心衰程度呈正相關。
[9] 肌酐超過256 mmol/L(3 mg/dL)應停用ACEI。
[10] 血鉀濃度<5.5 mol/L。
[11] 支氣管。
[12] 如雷諾病。
急性心衰
端坐位 腿下垂 強心利尿打嗎啡 血管擴張氨茶鹼 激素結紮來放血激素,鎮靜,吸氧
其他
01
心源性水腫和腎源性水腫的鑑別
心足腎眼顏,腎快心原慢。
心堅少移動,軟移是腎原。
蛋白.血.管尿,腎高眼底變。
心肝大雜音,靜壓往高變。
第一句是開始部位,第二句是發展速度,三四句是水腫性質,後四句是伴隨症狀。"腎高"的"高"指高血壓,"心肝大"指心大和肝大。
02
冠心病的臨床表現
平時無體徵, 發作有表情, 焦慮出汗皮膚冷, 心律加快血壓升, 交替脈,偶可見, 奔馬律,雜音清, 逆分裂,第二音。
03
心力衰竭的誘因
感染紊亂心失常
過勞劇變負擔重
貧血甲亢肺栓塞
04
右心衰的體徵
三水兩大及其他
三水:水腫、胸水、腹水
兩大:肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張
其他:右心奔馬律、收縮期吹風性雜音、紫紺
05
洋地黃類藥物的禁忌症
肥厚梗阻二尖窄
急性心梗伴心衰
二度高度房室阻
預激病竇不應該
06
刺迷膽鹼洋地黃,升壓電覆抗失常
(注:“刺迷”為刺激迷走神經)
07
繼發性高血壓的病因
兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質動脈和妊高
(注:“兩腎”——腎實質性高血壓、腎血管性高血壓;“原醛”——原發性醛固酮增多症;“嗜鉻瘤”——嗜鉻細胞瘤;“皮質”——皮質醇增多症;“動脈”——主動脈縮窄;“妊高”——妊娠高血壓)
08
心肌梗死的症狀
疼痛發熱過速心
噁心嘔吐失常心
低壓休克衰竭心
09
心梗的併發症
心梗併發五種症
動脈栓塞心室膨
乳頭斷裂心臟破
梗死後期綜合症
10
心梗與其他疾病的鑑別
痛哭流涕、肺腑之言
痛——心絞痛;
流——主動脈瘤夾層分離;
腑——急腹症;
肺——急性肺動脈栓塞;
言——急性心包炎。
11
主動脈瓣狹窄的表現
症狀:難、痛、暈。(呼吸困難,心絞痛,暈厥或暈厥先兆。)
體徵:可參考《診斷學》相關內容。
併發症:失常猝死心衰竭、內膜血栓胃出血
12
二尖瓣狹窄
症狀:吸血咳嘶(呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。)
體徵:可參考《診斷學》相關內容。
併發症:房顫有血栓,水腫右室衰,內膜感染少,肺部感染多。
13
左心衰
端坐位,腿下垂,吸氧打嗎啡,快強心,速利尿,茶鹼擴管藥
14
抗高血壓藥利尿杯阻,阻鈣抑酶加阻
利尿劑,腎上腺能B受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑
15
抗高血壓藥注意
(1)酶尿不用孕.
(2)杯阻不能肺.
(3)尿杯不用糖尿病.
(4).心衰不用鈣杯
利尿劑因減少血容量,不應用於孕婦;ACE抑制劑影響胎兒也勿用。
B受體阻滯劑不能用於哮踹及COPD,因可以引起支氣管狹窄。
噻嗪類利尿劑及B受體阻滯劑不用於糖尿病,前者干擾糖耐量,後者可掩蓋低血糖症狀。
鈣離子及B受體阻滯劑不能用於心衰。
16
洋地黃類強心劑
洋地黃:中重心衰房顫忙
適用於中重度收縮性心力衰竭,對伴有房顫心室率快者更佳
以下情況不能用:預加房顫阻滯張,急性心梗1 天內
預激綜合徵;二度以上房室傳導阻滯,舒張性心力衰竭如肥厚性心肌病不能應用。急性心梗24小時不應用;中毒反應GI視心臟:如消化道症狀,視力改變,黃視或綠視及心臟毒性(各類心率失常)不能用。
17
坐起來打三針(嗎啡、速尿、氨茶鹼)
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