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什麼樣的乙肝“攜帶者”是需要治療的？
來源丨老譚說肝病
乙肝在我國是肝臟疾病就醫的第一大肝病，在日常門診中接觸過很多乙肝患者，無論是大三陽或者小三陽，肝功能異常的患者一般都會接受醫生的建議，進行規範的抗病毒治療。然而遇到更多的乙肝患者卻是肝功能正常的，因為對乙肝感染者來說，他們都瞭解一些科普知識，認為自己是攜帶者，不需要治療。確實，乙肝攜帶者是不需要進行治療的，這一點也基本被我們所公認。
在臨床工作中還可以看到，很多患者就醫時已經出現肝硬化，甚至肝癌。這些患者除了B超，CT等發現異常外，肝功能卻是正常的，這些患者也認為自己是攜帶者，那麼這樣的攜帶者需要治療嗎？答案是肯定的。肝硬化以及肝癌的發生是肝臟長期慢性損傷導致的最嚴重不良事件，如果儘早干預進行治療，很多乙肝患者不會演變成這樣的結果。
01
肝功能正常不能等同於肝臟正常
肝臟是我們人體最大的消化臟器，它的最主要功能是發揮代謝作用，將我們人體攝入的各種物質進行分解、代謝、合成等生化過程。肝臟是人體的化工廠，它所完成的化學作用是我們現實生活中任何一個化工廠都無法複製的。
目前，醫院所查的肝功能僅僅是肝臟極少的一部分功能，如果很多指標異常，比如最常見的炎症指標丙氨酸氨基轉移酶，它是WHO公認的最敏感的一個炎症指標，有經驗的肝臟科醫師會通過觀察肝功能的異常初步判斷肝病是肝源性還是非肝源性。但肝臟的損傷太複雜，並不是任何微小病變都會表現為這些指標的異常，或者當肝臟處於非炎症活動期，這些轉氨酶等炎症指標是不會升高的。
02
肝臟已經損傷，肝功能為何仍然正常？
肝臟是一個代償能力非常強的一個臟器，大家普遍知道的科普知識是，一個健康的肝臟可以接受半肝的捐獻而對供者並無影響。動物實驗顯示，小鼠即便切除90%肝臟，仍然可以存活並在一月內再生出原來體積90%的肝臟。人體的肝臟只要不超過2/3的大塊樣壞死出現，是可以維持生命的！在此，不得不驚歎人類進化的結果，正是由於肝臟如此強大的再生能力，使我們的肝臟如此堅強，它絕不會一兩次輕微的損傷就被嚴重損壞。
肝硬化乃至肝癌一定是無數次損傷、修復、再損傷、再修復直到無法代償的結果。一次不是太嚴重的肝損傷過程可以毫無感覺，這個時候如果剛好進行了生化檢查，實驗室是可以發現這些異常升高的轉氨酶等指標的。關鍵是在沒有任何症狀的情況下，很少有人會進行這樣的血檢。一次急性肝損傷，短到一週，慢到一月，大多數情況，肝功能會自我修復正常，不需要任何藥物治療。問題是每次肝臟的修復還是會留下痕跡—疤痕（纖維化），肝臟的這種反覆損傷，反覆修復，反覆炎症，反覆纖維化，最後發展成肝硬化。
03
乙肝患者肝功能正常的可能情況
第一種情況：攜帶者。
專業上講就是乙肝e抗原（HBeAg）陽性的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，既往稱之為“免疫耐受期”。這一階段的特點是，HBV感染的早期階段，e抗原陽性，病毒高度複製，轉氨酶持續正常，B超等均無任何異常發現，肝組織學檢查也無明顯炎症和纖維化存在。
這個階段目前的觀點傾向於不做抗病毒治療，但這個觀點越來越受到挑戰，實踐證明，即便一直處於這個階段的乙肝患者仍有可能一步發展到肝細胞癌可能，已經有很多研究認為這個時期也需要抗病毒治療。是否需要抗病毒治療，仍有爭議！當然，有肝硬化、肝癌家族史的患者顯然要抗病毒治療。
第二種情況：e抗原陽性的慢性乙肝。
這個時期一般會表現為肝功能的異常，轉氨酶會反覆增高，但前面已經提及，肝臟的代償能力非常強，在代償的修復期，肝功能也可能是正常的，那如何來區別？一是提高肝功能等檢查的頻率，二是行肝臟病理檢查以區別真正的攜帶者。
第三種情況：e抗原陰性的慢性乙肝。
HBeAg陰性的慢性HBV感染，既往稱之為“非活動攜帶者”期，都是由大三陽演變而來，病毒複製已經非常低或者檢測不到，肝功能正常，肝臟組織學檢查肝臟一般病變輕微，這個階段的乙肝仍有可能發展到肝硬化肝癌，但風險較低。
第四種情況：e抗原陰性的慢性乙肝。
e抗原已經轉陰或者轉換成e抗體，但HBV DNA卻仍陽性，肝功能的谷丙轉氨酶（ALT）或高或低，可表現為波浪式升高，也可表現為持續低水平升高，但這個階段的慢性乙肝卻有較高病情進展的風險，也是我國主要的乙肝感染群體，一般都需要抗病毒治療。
04
哪些肝功能正常的乙肝患者需要定期檢查？
有病毒複製者；
有肝硬化、肝癌家族史者；
大於30歲者；
B超、CT等影像提示有慢性損傷者；
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肝臟瞬時彈性硬度檢查（FibroScan）等無創纖維化檢查提示異常的。
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