“51好心臟”心臟康復產業研究院推出“心臟康復專家推薦計劃” ，旨在通過推薦百名心臟康復領域的專家，提升心臟康復學科在醫學界和健康界的影響力，讓好的專家做好的領路人

心臟康復專家推薦系列：

“心臟康復專家介紹”|丁榮晶：中國心臟康復現狀和發展

“心臟康復專家推薦第二期”|李憲倫：心臟介入術後的心臟康復

心臟康復專家推薦第三期|馮雪：適合心臟康復可持續發展的醫療模式探索

心臟康復專家推薦第四期|劉慧：基層心臟康復 ——從落地到生根 從播種到收穫 從探索到思索

心臟康復專家推薦第五期|郭蘭：急性心肌梗死患者 康復帶來“心”活力

心臟康復專家推薦第六期|李瑞傑：中醫不能缺席心臟康復

心臟康復專家推薦第七期|沈玉芹：提高慢性心衰運動康復效果的策略

“心臟康復專家推薦第八期“—陸曉

陸曉

南京醫科大學康復醫學院副院長

教授，博士生導師

心臟康復的演變與進展

陸曉

如循證使用藥物、冠狀動脈介入技術、非體外循環不停跳冠脈旁路移植術等）使冠心病患者死亡率下降，治療結局改善。但生活方式改變造成的高血壓、高血糖、高血脂等冠心病危險因素不斷加劇，發病率不斷攀升。如何控制危險因素，提高心肺功能，避免心血管事件的再發、反覆住院和英年早逝，是多年來心臟界思考的熱點與難題。而心臟康復即應用各種干預措施，包括康復評估、運動訓練、指導飲食、指導生活習慣、規律服藥、定期監測各項指標和接受健康教育等，可以促使患者改善生活質量，迴歸家庭與社會，並預防心血管事件的發生。大量循證醫學證據證實，心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程，降低再發冠狀動脈事件風險和反覆住院率，降低醫療費用，延長壽命。歐洲心臟病學會、美國心臟協會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高級別的推薦（Ⅰ級推薦）。

西方的心臟康復始於200多年前。250年前Heberden支持心絞痛患者活動，認為其有益。但20世紀初，美國Herrick醫生與Mallory醫生描述了心肌梗死（心梗）的臨床特徵及病理學演變，指出心梗後心肌瘢痕形成需要6 周時間，因此要求嚴格臥床6—8周。20世紀40年代後期大量文獻對此提出疑問。Levin和Lown建議急性心肌梗死患者採用“椅子療法”，即在心肌梗死後第1天讓患者坐在椅子上1—2h，啟動了心臟康復新紀元。1944 年Dock證實坐位較臥位的心臟獲益來自於避免長期臥床導致血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道併發症和血管舒縮功能不穩定。20世紀50年代，以急性心肌梗死患者早期活動為基礎的心臟康復概念雛形初現。60年代早期開展心臟住院期康復（Ⅰ期康復），至70 年代Wenger小組總結了住院期間心臟康復方案，首次發表了以運動療法為主的急性心肌梗死康復14步療程，即Ⅰ期心臟康復（住院期康復）。心臟疾病出院後康復（Ⅱ期）從70 年代初開始至80年代，Hellerstein等開創了院外心臟康復的先河，提出心肌梗死患者出院後在嚴格的醫療監測下進行運動訓練，通過採取連續的心電監測和運動監管保證運動康復的安全性和有效性。80年代至90年代注重老年心臟疾病患者或高危因素心臟疾病患者康復並把心臟康復延續至社區。

1 我國開展心臟康復的現狀

2014年《中國心血管病報告》顯示了心血管疾病人數達2.9億，全國冠心病介入治療人數45萬餘人，每年以10%—20%的人數增長[8]。面對眾多的心血管病急性發病患者和數十萬PCI術後患者，目前我們重點關注發病急性期的搶救與治療，對於發病前的預防以及發病後的康復沒有得到應有重視，導致患者反覆發病、反覆住院，重複冠狀動脈造影與血運重建，醫療開支不堪重負。因此心臟康復/二級預防在中國勢在必行。我國心臟康復的工作開始於60年代，當時開展的項目主要是風溼性心臟病的運動鍛鍊。之後80年代初周士枋教授和勵建安教授等啟動慢性冠心病的康復，80年代末曲鐳教授啟動急性心臟康復進程，90年代劉江生教授啟動中國心臟康復專家共識工作，21世紀初胡大一教授啟動心臟康復五大處方進一步促進了心臟康復的普及，尤其是2013、2014 年發表了關於心臟康復的兩個共識。如《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》、《冠心病康復與二級預防中國專家共識》對開展心臟康復具有重要的指導意義[9—10]。

2 心臟康復適應證的拓展

心臟康復的適應證已逐步拓寬，除了心肌梗死以外，穩定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術後、冠狀動脈支架植入術後、起搏器術後、心源性猝死存活患者、各種原因導致的慢性心力衰竭、先天性心臟病、植入埋藏式心臟復律除顫器、瓣膜心臟病術後、心臟移植術後及外周血管疾病患者均為心臟康復的適應證[11—12]。

腦卒中患者是康復科的主要收治人群，腦卒中患者常常伴發心髒疾病，尤其是冠心病與腦卒中有許多相同的危險因素。心臟康復中的有氧運動對各種危險因素具有干預作用，可有效降低血壓，血脂和血糖等。此外卒中患者年齡較大本身心肺功能有所下降，且卒中患者早期臥床也易導致心肺功能下降。這些均會直接影響卒中患者訓練的耐受度，從而影響患者感覺運動控制能力的提高。因此腦卒中患者也應進行心臟康復訓練[13]。

脊髓損傷患者其制動和老齡相關的心血管問題（深靜脈血栓形成、動脈粥樣硬化、冠心病等）也很多，且患者也同時存在因制動造成的心肺耐力下降。因此心臟康復有氧訓練也有助於提高患者的心肺耐力，使其更好地耐受訓練量，同時降低冠心病等的發生率[14]。

心臟康復的禁忌證包括：不穩定心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的持續心動過速和心動過緩，嚴重有症狀的主動脈瓣或二尖瓣狹窄，肥厚梗阻性心肌病，嚴重肺動脈高壓，靜息收縮壓>200mmHg或靜息舒張壓>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性靜脈炎，體循環或肺循環栓塞。目前對上述列出的心臟康復禁忌證是否就真的成為禁忌證，有學者提出了質疑，如心功能Ⅳ級的患者，有學者進行了極低強度運動康復訓練，包括低強度肌肉主動運動和被動運動，發現仍然可以臨床獲益，且具有很好的安全性。因此，對上述心臟康復禁忌證的人群，進一步探索心臟康復模式很有必要。

3 心臟康復評估的進展

3.1 運動試驗

心臟康復前進行運動試驗可以揭示運動情況下的生理反應，發現異常並有助於運動處方的開立。運動試驗可以分為症狀限制性運動試驗（包括分級運動試驗及心肺運動試驗）及亞極量步行試驗（6min步行試驗）[15]。其優缺點及適用人群見表1。運動試驗的結果結合心臟其他指標可以進行危險性分層[10]，見表2。

3.2 身體虛弱相關指標

身體虛弱（frailty)在心血管疾病患者比較常見，在常規運動試驗外，虛弱相關的功能評估也要考慮。如步速減慢是身體虛弱的特徵之一，通常用4m步行速度來判定，即讓患者步行4m，如速度>1.0m/s,相對強壯；如速度<0.8m/s,是虛弱的標誌。時間限制的站立及行走測試（timedup and go test）即計時患者從椅上站立，行走3m，轉身並坐回椅子的時間，用以評估患者的虛弱程度，跌倒的風險及動態平衡能力，但判斷的標準（>10—30s）因人而異。肌力的減退在冠心病患者很常見，尤其是在心衰患者，因此以握力及膝伸直肌力為代表進行肌力的評估非常重要[15]。

根據以上相關指標在心臟病患者進行肌力，動態平衡等相關訓練的研究目前較少，值得今後進行深入的臨床研究。

4 運動處方中值得探索的若干問題

4.1 運動方式

4.1.1 有氧訓練與靜、動態抗阻訓練的權衡：傳統的心臟康復計劃強調有氧訓練。它要求大肌群有規則節律性運動，例如騎車和慢跑等。有氧訓練主要是通過骨骼肌從循環血液中攝取及利用氧能力的增加，使心臟工作負荷減輕，從而改善心血管系統功能。抗阻運動為肌肉在對抗外力情形下作靜態（等長收縮）或動態收縮（抗阻訓練）的主動運動。目前的研究認為在心臟康復中增加抗阻訓練可以提高肌力和耐力,改善心功能和生活質量，有益於控制高血壓，高血糖、高血脂、肥胖等心血管危險因素。因此抗阻運動作為有氧訓練的補充，已被納入心臟康復計劃中。常用的抗阻訓練方法有中等強度循環抗阻訓練(moderateintensity circuit resis-tance training,MICRT) 和高強度抗阻訓練(highintensity re-sistance training,HIRT )。MICRT 是一項低危險性運動, 近

幾年應用廣泛。它採用中等強度(45%—65%1RM)、高重複次數(8—12次)和短間隙(1min)的訓練方式。HIRT是一種高強度(65%—85%1RM)的抗阻訓練方法，隨著阻力的增大，訓練強度可達到85%—100%。中等強度的循環抗阻訓練由於安全性較高，更為推薦[16]。

對抗外力的靜態收縮即等長收縮訓練，傳統的觀點認為等長收縮訓練會額外增加心臟負荷，因此被排除在心臟康復訓練計劃之外。然而日常生活中的很多活動如推、舉物體等均為等長收縮，在心臟康復計劃中排斥等長收縮會使患者在日常生活中進行此類活動時發生心血管意外。近年來國內外很多研究對等長收縮的心血管反應、效果及安全性進行了研究。發現等長收縮時心率、收縮壓、舒張壓增加，被動等長收縮（isometricexercise, IE）（感應電刺激引起IE）時心血管反應較主觀用力（極量握力）等長收縮低[17]。在同等運動負荷條件下，上肢運動的心率及舒張壓反應弱於下肢運動，而收縮壓反應強於下肢運動[18]。勵建安等對冠心病患者等長收縮運動時研究發現其心肌缺血發生率低於動力性運動[19]。進一步的動物研究及發現兔心肌缺血模型中，正常肢體等長收縮運動可促進心肌缺血區側支循環形成[20]。陸曉等對冠心病患者的研究也發現冠心病患者在PTCA術中球囊擴張的同時做等長收縮運動可以使側支循環指數明顯增加即促進側支血流募集[21]。上述一系列的研究結果提示了等長收縮訓練對冠心病患者訓練的效果及安全性，認為等長收縮訓練在冠心病康復運動方式的選擇中應作為重要訓練形式，納入冠心病患者的康復方案中。

4.1.2 生理性缺血訓練方式的創新:國外多項研究表明，適當的心肌缺血可以促進冠脈側支循環的生成，能夠起到保護訓練的遠隔作用來促進病理性缺血部位的側支循環生成。

4.2 運動強度

運動訓練必須達到的基本訓練強度稱為靶強度，可用最大心率、心率儲備、最大吸氧量（VO2max）、MET、主觀勞累計分(rating of perceived exercise,RPE)等方式表達。靶強度與最大強度的差值是訓練的安全係數。傳統有氧訓練靶強度一般為中低強度即40% —50% VO2max（主觀勞累計分 RPE 11—12 分），或中高強度50%—75%VO2max（主觀勞累計分 RPE 12—15 分）。靶強度越高，產生心臟訓練中心效應（心肌缺血區側支生成）的可能性就越大。長期以來冠心病臨床及康復策略均致力於抑制或避免心肌缺血的發作，認為其可造成心肌細胞損傷，因此大部分的臨床和實驗研究均把運動訓練強度定為缺血閾下強度。但近年來的研究發現，短暫心肌缺血可以促進心肌側支循環生成，可通過增加或減低耗氧來誘發或緩解心肌缺血，並在停止運動或者降低運動負荷時，立即減緩心肌缺血，因此運動誘發適宜可控性心肌缺血從而促進缺血區域側支循環的生成可能是冠心病康復治療的新思路。即在冠心病康復治療中是否可以數次以極短時間達到缺血閾強度以促進中心效應即側支循環的生成？勵建安、陸曉等人建立小型豬可控性心肌缺血動物模型結果顯示短暫缺血閾運動組缺血區相對心肌血流量，毛細血管密度均顯著高於假手術組及缺血組。光鏡及電鏡檢查缺血區心肌細胞無明顯異常[24]。證實適宜負荷的短暫缺血閾強度運動是安全有效的。臨床研究中高強度間歇訓練（high-intensi-tyinterval training,HIIT）近年來研究較多，HIIT 是指短時間高強度（>85%VO2max）與低強度訓練相結合。根據持續與間歇時間高強度間歇訓練可分為以下三種類型：①長時間：即 3—15min 80%—90% VO2max；②中等時間：即1—3min 95%—100%VO2max；③短時間：即 10S—1min100%—120% VO2max(缺血閾強度運動)。在冠心病及心衰患者的研究中證實第3 種方案即短時間的高強度運動與傳統的有氧訓練相比平均吸氧量下降，主觀勞累計分下降，患者可以耐受更長的運動時間，患者不易產生疲勞及氣喘，耐受度更好，因此適合於健康狀況比較好的心血管病患者或在Ⅲ期進行[25]。進一步證實了短時間缺血閾強度訓練在臨床運動的可能性。

4.3 運動頻率

運動頻率國際上多數採用每週3—5次的運動頻率。認為高於5 次不增加訓練效應，少於3 次訓練效應不足。因此從訓練效應的角度而言，不需要天天運動。但天天運動有助於養成良好的訓練習慣。

4.4 運動時間

有氧運動就提高心肺功能而言，最少需要5min，因為在最低有效強度情況下（最大心率的60%），能使呼吸循環系統克服惰性，充分動員起來的有效時間是5min，而在較強運動時，啟動心肺功能的有效時間是3min。若包括準備活動及整理活動，實際運動所需時間最少為15—20min，這是有氧運動時間的最低限度，又稱必要運動時間[26]。當然，必要運動時間只表示可以對機體產生刺激，而這種刺激是不充分的，在機體心肺功能動員起來之後，還應持續一段時間，只有如此，才能對其產生較深刻的影響，故一般的有氧鍛鍊的有效時間為20—60min，即靶強度下的運動一般持續 15—60min。

4.5 訓練安排

每次訓練都必須包括準備、訓練和結束活動。①準備活動：目的是預熱(warm up)，即讓肌肉、關節、韌帶和心血管系統逐步適應訓練期的運動應激。運動強度較小，運動方式包括牽伸運動及大肌群活動，一般採用醫療體操、太極拳等，也可附加小強度步行。②訓練活動：指達到訓練靶強度的活動，中低強度訓練的主要機制是外周適應作用，高強度訓練的機制是中心效應。③結束活動：主要目的是冷卻(cold down)，即讓高度興奮的心血管應激逐步降低，適應運動停止後血流動力學的改變。運動方式可以與訓練方式相同，但強度逐步減小。充分的準備與結束活動是防止訓練意外的重要環節（75%的心血管意外發生在這兩個時期），對預防運動損傷也有積極的作用。

5 心臟康復的安全性

近年來日本對136家醫院參與心臟康復的共383096運動小時的調查發現，危脅生命不良事件（adverseevent, AE）（急性心梗、死亡、心臟停跳）的發生率為3.13 或0.26/100000運動小時。最常見的不良事件是心律失常，其他還有心肌梗死、心臟停跳和死亡。易於發生不良反應的高危患者包括：6周以內的心肌梗死、運動可誘發的心肌缺血、左室射血分數<30%、持續性室性心律失常的病史、持續性威脅生命的室上性心律失常的病史、突發心臟停跳病史治療尚未穩定、新近植入自動復律除顫器和／或頻率應答心臟起搏器等。AE及致命性AE的發生率在正規康復組（運動試驗確定運動處方）顯著低於非正規康復組[27]。因此，為了提高心臟康復的安全性，訓練前一定要對患者進行風險評估，並依據評估結果制定個體化的運動處方。同時，在運動場所，配備相應搶救儀器及藥品，康復醫師和護士要接受心臟急救培訓關於心臟康復的安全性問題。

6 未來心臟康復發展的思考

6.1 加強醫生及患者對心臟康復的認知，提高轉診率及依從性

心臟康復的發展是必然趨勢。但是我國心臟康復的發展依然大大落後於心血管臨床治療技術的進展。最關鍵的因素是心血管領域的專家、學者、醫生和患者都需要對心臟康復有正確的認識，並積極參與和支持。這一方面需要在一些專科的大型會議上設置心臟康復專場，加強醫生隊伍對心臟康復的認識。同時也要注重科普工作，通過科普小冊子，網絡、電臺、電視等加深患者對心臟康復的認知。同時建立相應的醫保支付政策，從政策層面提高轉診率及依從性。

6.2 拓展心臟康復的內涵，建立多學科團隊

心臟康復不僅是監護下的合理運動訓練，胡大一教授提出心臟康復的五大處方包括：運動處方、營養處方、藥物處方、心理處方及戒菸處方，真正關注到心臟病患者康復需求的各個層面，達到全面康復。這樣的康復需求需要我們建立多學科的團隊面對龐大的心臟病群體，包括心臟康復醫師、治療師、營養師、心理諮詢師等，真正做到以患者為中心，將患者作為一個整體的個體看待，而不是割裂的器官。

6.3 建立心臟康復的三級服務體系

衛生部要求建立三級康復服務體系，即三甲醫院注重急性期及亞急性期的康復，康復醫院或二級醫院關注穩定期患者的康復，社區及家庭層面關注慢性期患者康復。對心臟康復而言，在可預期的未來，也應建立心臟康復的三級服務體系，即三甲醫院注重心臟病或心臟術後急性期及亞急性期的康復，穩定出院後至二級醫院心臟康復科進行進一步的門診康復，最後需要在社區層面建立檔案，定期檢查，持續關注患者運動、營養、藥物、心理等各方面。

6.4 充分利用物聯網及可穿戴式設備實現社區家庭的可持續康復

心臟病患者需要長程甚至終身康復與管理，因此長時間的康復必然在社區及家庭進行，如何提高社區及家庭層面的康復效果及安全性是心臟康復工作者需要關注的問題。物聯網即以互聯網為基礎，把可穿戴設備、智能手機通過物聯網域名相連接，進行信息交換和通信，以實現智能化識別人體運動狀態、監測靜止及運動時心率，心電圖、血壓等。實現心電異常時的自動報警、實時提醒並監測運動處方的執行情況，並可存儲並上傳數據，以利於心臟康復中心醫生的遠程監測。因此未來基於物聯網及可穿戴式設備即可真正實現心臟康復的長程及終身管理，從而大大降低心血管病的發生率及死亡率。改變只有藥片、支架與手術的“冰冷”醫學，推動心理-生物-社會醫學模式發展！

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以上板塊皆在緊鑼密鼓的推進中，歡迎醫生專家，產業界的朋友，投資機構，公益機構，科研機構等參與。

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