急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識(2019年修訂版)-摘要版
國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會
中華醫學會神經外科學分會神經介入學組
中華醫學會放射學分會介入學組
中國醫師協會介入醫師分會神經介入專業委員會
中國醫師協會神經外科醫師分會神經介入專業委員會
中國卒中學會神經介入分會
出處：中華神經外科雜誌, 2019,35(9) : 868-879. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.09.002
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摘要
卒中是導致人類致死、致殘的重大疾病之一。我國卒中的發病率逐年上升，國家卒中篩查數據顯示，40～74歲居民首次卒中標化發病率由2002年的189/10萬上升至2013年的379／10萬，平均每年增長8.3％。疾病負擔數據顯示，2016年我國缺血性卒中的發病率為276.75／10萬、出血性卒中的發病率為126.34／10萬。
而且我國卒中發病人群中，年齡<70歲的患者比例持續增加，呈現年輕化的趨勢。目前，卒中已成為我國第一位死亡原因。2017年，我國城市居民卒中病死率為126.48／10萬，農村卒中病死率為157.00／10萬。在新發患者中，缺血性卒中佔總體的70％。因此，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIs)的救治水平關係到我國居民的健康。
雖然靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治療AIs的有效方法，然而對於急性大血管閉塞性缺血性卒中(AIs with large vessel occlusion，AIs—LVO)的血管再通率較低，療效欠佳。因此，自20世紀80年代起就已經有學者開始探索採用經動脈藥物溶栓、機械碎栓、支架置入及機械取栓等方法開通閉塞血管，但始終未獲得明確療效的高級別臨床試驗支持。
直至2015年後，6項關於機械取栓治療AIS-LVO的臨床隨機對照試驗(RCT)[包括：荷蘭血管內治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗(MR-CLEAN)、延長急性神經功能缺損至動脈內溶栓時間的臨床試驗(EXTEND-IA)、前循環近端閉塞小病灶性卒中的血管內治療並強調最短化CT至再通時間臨床試驗(ESCAPE)、血管內機械取栓治療急性缺血性卒中試驗(swI丌PRIME)、西班牙支架取栓與內科治療8 h內前循環大血管閉塞隨機對照試驗(REVASCAT)、機械取栓聯合溶栓治療急性卒中的隨機對照試驗(THRACE)]的結果均證實，對於發病6 h內的前循環AIS-LVO患者，IVT聯合機械取栓組的即刻血管再通率、術後90 d預後良好率均優於單純IVT組。自此，IVT聯合機械取栓成為治療AIS—LV0的標準方案。此外，2018年《新英格蘭醫學雜誌》再次連續發表了另外兩項具有里程碑意義的臨床研究結果(DAWN研究和DEFusE 3研究)，基於這兩項研究，目前將前循環AIS-LVO患者接受機械取栓的時間窗拓展至16～24 h。
目前，我國各地區醫療條件和水平差異較大，AIS-LVO的血管內治療開展情況參差不齊，治療效果同質性差，為進一步規範血管內治療的操作流程，專家組總結了國內外近年來的研究結果，圍繞影響臨床預後的4個主要方面(快速診治流程、適宜患者選擇、成功血管再通、規範術後管理)，結合我國實際情況對2017年《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識》
進行相關內容的更新。優化救治流程
一、加強公眾教育
推薦意見：提高公眾識別卒中的能力，加強對AIS-LVO高危患者及其家屬的科普教育，瞭解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，發現疑似症狀及時撥打120，有助於縮短髮病至呼救的時間。
二、院前急救
推薦意見：院前急救人員採用適當的AIS—LVO評估量表進行現場評估，將可疑的AIs-LVO患者直接轉運至有血管內治療能力的高級卒中中心並實施預警，或從初級中心轉運至高級中心並實施預警，有助於縮短髮病至啟動血管內治療的時間。
三、院內急救
推薦意見：各級卒中中心應按照國家衛生和健康委員會頒佈的《中國卒中中心建設標準》進行優化改進，並加強院內急救流程建設，使接受血管內治療的患者的人院至股動脈穿刺時間≤90 min。
病例篩選
一、臨床評估
1．年齡：
推薦意見：對於≥18歲的AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，對<18歲的患者行血管內治療可能是合理的。
2．時間窗：
推薦意見：前循環AIs-LV0患者行血管內治療的時間窗(發病至股動脈穿刺)為24 h，但對於發病時間在6～24 h的患者應該在多模態影像學指導下進行。
3．症狀：
推薦意見：對於NIHsS評分≥6分的前循環AIS—LVO患者行血管內治療獲益明確，<6分的患者行血管內治療可能是合理的。
4．其他：
推薦意見：對於擬行血管內治療的AIS-LV0患者，術前需將血壓控制在185／110 mmHg之內；對於發病前mRs≥2分和預期壽命<1年的患者，血管內治療應慎重。
二、實驗室檢查
推薦意見：擬行血管內治療的AIS—LV0患者，需排除嚴重低血糖(血糖<2.7 mmoL／L)，並關注嚴重血小板降低(<40×109／L)和過度抗凝(INR>3.0)可能帶來的出血風險。
三、影像學評估
所有人院的疑似AIS患者到達醫院後應立即行頭顱影像學檢查。多數情況下，採用cT平掃可為急診評估提供必要的信息。
1．腦組織影像：
腦組織的評價主要包括對核心梗死區和缺血半暗帶的評價。對於篩選血管內治療的適應證，首要的是利用核心梗死區的範圍來評估血管內治療的風險，其次是通過缺血半暗帶的範圍來預測患者的獲益。
評估前循環大血管閉塞後核心梗死區範圍最常用的標準是A1berta卒中項目早期CT評分(ASPECTS評分)。MR-CLEAN和ExTEND-IA研究未對術前的ASPECTS評分做要求，ESCAPE和swlw PRIME研究的人選標準均為ASPECTS評分≥6分，REVAScAT研究指出，AsPEcTs評分為5—7分與8—10分的患者療效相當，且能夠獲益；而O一4分的患者獲益不明。而DAwN和DEFUSE 3研究結果強調了組織窗指導再灌注治療。 組織窗的使用能通過灌注成像技術發現並擴大潛在的獲益患者，定量核心梗死區體積和缺血半暗帶，對發病6—24 h患者的治療決策有指導意義。但是，兩個研究中核心梗死區體積的標準不一致，DAwN研究中根據腦梗死大小將患者分為3組，其中年齡≥80歲、NIHSS評分≥10分的患者為A組，核心梗死區體積為0～21 ml；年齡<80歲、NIHSS評分≥10分的患者為B組，核心梗死區體積為0—31 ml；年齡<80歲、NIHSs評分≥20分的患者為c組，核心梗死區體積為31～51 ml。而在DEFUSE 3研究中核心梗死區體積<70 ml，缺血體積≥150 ml，缺血／梗死核心比≥1.8。臨床上應結合患者的年齡、病情嚴重程度等一系列因素對核心梗死區進行綜合判斷。
推薦意見：對於ASPECTS≥6分的前循環AIS—LVO患者血管內治療獲益明確，<6分的患者是否獲益仍有待於進一步評價。發病超過6 h的患者，應利用腦灌注成像技術，以篩選合適的患者進行血管內治療。
2．腦血管影像：
臨床研究中常用CTA或MR血管成像(MRA)篩選AIs-LVO患者。HERMEs研究顯示，取栓治療能夠使頸內動脈(ICA)和近端大腦中動脈(MCA)M1段急性閉塞患者獲益，而對於M2段閉塞的患者，接受機械取栓的效果較藥物治療更佳(校正後：OR=1.28)。Meta分析發現，對於MCA M2段閉塞的卒中患者，血管成功再通與患者mRS～1分(臨床預後較好)顯著相關。
關於後循環閉塞血管的再通依然缺乏循證醫學證據。2009年發表的關於基底動脈閉塞治療的前瞻性多中心研究，雖然並未證實經動脈干預的療效，但研究提示I臨床上對於基底動脈閉塞者更傾向於血管內治療。2016年發表的一項系統綜述，彙總了採用第二代支架型取栓裝置治療基底動脈閉塞的16項研究，平均再通時間為8 h、腦梗死溶栓(thromb01ysis in cerebral infarction，TICI)分級2b以上再通者佔81％、症狀性顱內出血率為4％、90 d隨訪mRS≤2分者佔42％。一項回顧性多中心觀察研究發現，急性基底動脈閉塞患者接受血管內取栓治療後，再通率達91.5％，44.8％的患者90 d mRS評分為0一2分，症狀性顱內出血率為1.9％。
推薦意見：ICA和MCA M1段的急性閉塞患者採用血管內治療獲益明確，其他大血管閉塞行血管內治療可能獲益。
3．側支循環：
既往研究表明，良好的側支循環能顯著提高腦組織的再灌注率，同時可降低術後出血轉化的風險，從而決定患者的臨床預後。目前，臨床上側支循環的評價可採用CTA原片、多時相CTA、CT灌注、MRI灌注及數字減影血管造影(DsA)等方法。多模態CT是最常用的方法，但評價方法尚未達成共識。 基於DSA的美國介入和治療神經放射學學會／介入放射學學會側支循環評估分級(ACG)相對簡便、快捷。有文獻報道，ACG分級與臨床結局呈線性關係，ACG 推薦意見：側支循環代償的評價有助於對AIS．LVO患者血管內治療預後的判斷。 四、快速篩選工具 推薦意見：應用“LAsT2 cH2ANcE”有助於臨床醫生迅速掌握血管內治療的具體標準，進行快速的病例篩選。 再通策略 一、溶栓決策 前循環AIS-LV0患者採用機械取栓治療可顯著改善臨床預後，其中85％以上的患者均接受IVT聯合機械取栓的橋接治療。採用橋接治療可能減少血栓負荷，顯著減少取栓次數，並可能溶解遠端末梢血管的細小栓子，從而增加良好臨床預後患者的比例。然而，橋接治療與直接機械取栓治療相比，臨床預後的差異無統計學意義。這可能與接受橋接治療的患者從IVT中獲益(早期血管再通比例)較低、出血併發症增高及時間的延誤相關。橋接治療與直接機械取栓治療的多項RCT研究正在進行。 推薦意見：IVT時間窗內且治療無禁忌的AISLVO患者應採用橋接取栓的治療方式，直接行血管內治療尚缺乏循證醫學證據。 二、麻醉 推薦意見：對AIS患者行血管內治療時應基於患者的危險因素、手術情況及其他臨床特徵進行個體化評估以選擇合理的麻醉方法，但仍需要進一步的多中心RCT研究數據證實。對於存在意識障礙、氣道保護反射消失、呼吸道受損及嘔吐的患者，推薦使用全身麻醉。 三、通路建立 在進行機械取栓的過程中，使用球囊導引導管的患者血管再通快速、併發症發生的風險最小，且臨床結局好。研究發現，AIs患者使用球囊導引導管聯合支架進行機械取栓可縮短手術時間，增加血管再通率。一項Meta分析發現，AIS患者使用球囊導引導管進行機械取栓有助於改善患者的血管再通和臨床結局。球囊導引導管聯合支架取栓可提高首次再通率，減少手術時間，改善患者再灌注和臨床結局，降低遠端栓塞和病死率。 使用中間導管輔助支架取栓技術能夠明顯提高MCA閉塞機械取栓成功率，降低遠端栓塞率和異位栓塞率。研究發現，與支架取栓相比，使用中間／抽吸導管技術聯合支架取栓可縮短手術時間、減少取栓次數。多項臨床研究也證實，聯合取栓技術(使用球囊導引導管，中間／抽吸導管、支架取栓)可提高血管再通率，改善患者臨床結局。 推薦意見：AIS-LVO患者行血管內治療，合理使用球囊導引導管和中間／抽吸導管有助於提高血管再通的效率和成功率。 四、機械取栓 對MR-CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EX，rEND-IA 5項臨床研究進行Meta分析，結果顯示隨著發病至動脈穿刺時間窗的延長，機械取栓組患者臨床預後好的可能性逐漸降低。但相較於藥物治療組仍有顯著優勢。而患病後6—24 h，經過多模態影像學評估篩選的患者，取栓的臨床預後優勢仍顯著。 推薦意見：支架取栓裝置為AIS-LV0血管內治療的首選治療措施。 AsTER研究是一項優效性研究，結果發現抽吸取栓組的急性前循環AIS-LVO患者血管成功再通的比例與支架取栓組的差異無統計學意義(DR=1.20，95％：0.68—2.10，P=0.53)，抽吸取栓90 d功能獨立(mRs評分0～2分)的患者比例與支架取栓組的的差異無統計學意義。訓。C0MPASS究是一項非劣效性研究，結果發現AIs-LvO患者在進行血管內治療時首選抽吸或支架取栓的再灌注成功率和90 d臨床結局(mRS評分0—2分)的差異均無統計學意義(均P>0.015)，表明抽吸取栓不劣於支架取栓，且兩組患者的顱內出血率和30 d病死率相似。 推薦意見：首選抽吸取栓裝置作為一線治療可能是合理的。 機械取栓的目的是獲得血流再灌注，而不僅是血管再通。改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI)是再灌注的評估方法之一，該分級方法被證實與患者的臨床預後顯著相關。HERMEs分析顯示，71％的患者達到成功的mTICI 2b／3級。 HERMES研究中採用擴展TICI評分量表分級對再灌注程度進行定義，發現患者接受血管內治療的獲益與eTICI定義的再灌注程度增加有關。一項隊列研究證實，與mTICI相比，eTICl分級對患者結局的預測更加準確。也有研究發現，與eTICI≥2b級相比，eTICI≥2c級前循環AIs-LVO患者接受血管內取栓治療後的臨床預後更好。
推薦意見：機械取栓的治療目標是達到mTICI2b／3級再灌注，以使患者最大可能地獲得良好的功能結局。
五、複雜病變的處理
1．串聯病變：
串聯病變主要指同一血管近端存在狹窄或夾層等病變的基礎上合併遠端血管栓塞，前、後循環均可發生。由於遠端栓塞和近端病變同時存在，故需要考慮治療的先後順序。一項系統綜述彙總1 l項關於串聯病變的研究，其中5項先處理近端後處理遠端，5項先處理遠端後處理近端，1項2種方法均有采用，提示臨床上串聯病變的治療順序存在爭議。另一項系統性納入33項針對串聯病變患者接受取栓的綜述，分析結果為先處理顱內與先處理顱外的患者間結局的差異無統計學意義。先處理近端病變有利於為遠端病變提供更好的通路，而先處理遠端病變更有利於儘快開通症狀相關的靶血管，因此在條件允許的情況下先行遠端取栓可能更有利於改善臨床預後。關於近端病變的處理，採用一期支架置人可能是合理的。研究顯示，與常規機械取栓相比，支架置入後服用抗血小板聚集藥物總體症狀性出血率並沒有明顯增加。
推薦意見：對於串聯病變，同時行機械取栓和血管成形術可能是合理的，治療順序應個體化。
2．顱內動脈粥樣硬化(intracranial aneriosc1erotic diseases，ICAD)相關AIS-LVO：
ICAD相關AIS-LVO常由於原位血栓形成出現閉塞，在IVT再通後容易出現再次閉塞。採用支架取栓可以儘快建立前向血流，識別狹窄的部位和長度，有利於制定後續措施，但取栓後再次閉塞的風險可達65％，使用替羅非班可能可以提高血管再通率。Yoon等報道40例存在ICAD相關閉塞的患者，發現其I臨床結局和再通率優於非IcAD組，兩組症狀性出血率和病死率的差異均無統計學意義。由於這些研究均為回顧性小樣本研究，因此尚需大樣本前瞻性的研究進一步評估對ICAD相關AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入術的風險和獲益。
推薦意見：對ICAD相關AIS—LV0行血管內治療是可行的，術中是否應用抗血小板聚集藥物及同時行血管成形術尚需進一步研究。
六、術中用藥
推薦意見：在血管內治療中使用藥物補救措施(包括動脈溶栓)實現血管再灌注達到mTICI 2b／3級，可能是合理的。對於已行IVT的AIS-LVO患者，不推薦術中肝素化；術中可結合病變性質、閉塞部位及血栓傾向應用抗血栓藥物。
術後管理規範
一、藥物管理
1．抗凝藥物：
推薦意見：AIS-LVO患者血管內治療後肝素的應用仍存在爭議，心源性栓塞導致的AIs-LVO取栓術後，何時啟動口服抗凝治療需權衡卒中再發和出血轉化的風險。
2．抗血小板聚集藥物：
推薦意見：各種原因導致的AIS-LV0取栓術後採用抗血小板聚集治療可能是合理的，啟動時機需要根據是否溶栓和有無出血決定。
3．他汀類藥物：
推薦意見：對於各種原因導致的AIS-LV0患者，術後推薦常規應用他汀類藥物。
二、血壓監測與控制
推薦意見：取栓術後血壓控制目標值需根據血管再通程度、再灌注損傷及低灌注缺血風險綜合評價。
三、血糖監測與控制
推薦意見：AIS-LVO患者血管內治療術後，積極控制血糖<7.8 mmoL／L有助於改善患者的預後。
療效評估
一、影像學複查
AIs-LVO血管內治療後早期影像複查有助於評估術後有無出血、腦梗死部位和範圍及佔位性水腫等，尤其對術後仍處於鎮靜狀態或存在意識障礙的患者，可以早期發現出血轉化、大面積腦水腫等需要外科手術干預的併發症。對於MCA閉塞導致的大面積腦梗死患者，若存在外科手術指徵，48 h內行減壓手術能明顯降低殘疾率和病死率。對於AIS患者來說，持續成功的血管再通是臨床結局重要的預後因子。因此，對於機械取栓後的AIS—LV0患者，定期複查血管再閉塞情況很有必要。
推薦意見：AIs-LV0患者血管內治療術後須儘快行頭顱CT檢查，並根據情況動態複查(<48 h)，條件允許可進一步完善MRI、CTA／CTP等相關檢查。
二、神經功能缺損評估
推薦意見：AIs-LVO患者血管內治療術後24 h行神經功能評價(NIHSS評分)有助於預測術後90 d的臨床預後。
併發症及處理
血管內治療能明顯改善AIS-LVO患者的臨床預後，但治療後患者的殘死率仍高達29％一58％。常見的併發症包括：顱內出血、無效再灌注及再灌注損傷(進展性卒中、大面積腦水腫、出血轉化等)、異位栓塞、血管再閉塞、動脈夾層、術中血管破裂及對比劑相關併發症等。早期識別和發現術中及術後併發症，並採取相應的治療措施，可以降低患者的殘死率。鑑於48 h內行去骨瓣減壓能明顯改善大面積腦梗死患者的預後，對於各種併發症導致的嚴重顱高壓可早期行去骨瓣減壓，尤其對於非優勢半球病變。
推薦意見：AIS-LV0患者血管內治療術後併發症多種多樣，應綜合評價獲益與風險，針對性給予去骨瓣減壓、再次取栓等治療。
委員會成員
共同執筆 楊鵬飛、張永巍
共識專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)曹毅(昆明醫科大學第二附屬醫院)、柴爾青(甘肅省人民醫院) 、陳鑫璞(鄭州大學第一附屬醫院)、戴琳孫(福建醫科大學第一附屬醫院)、範一木(天津環湖醫院)、馮大勤(廣西醫科大學第一附屬醫院)、馮文峰(南方醫科大學南方醫院)、高國棟(空軍軍醫大學唐都醫院)、何偉文(廣州醫科大學附屬第二醫院)、洪波(海軍軍醫大學附屬長海醫院)、侯凱(河北醫科大學第一附屬醫院)、黃清海(海軍軍醫大學附屬長海醫院)、姬雲翔(廣州醫科大學附屬第二醫院)、姜衛劍(火箭軍總醫院)、冷冰(復旦大學附屬華山醫院)、李寶民(解放軍總醫院第一醫學中心)、李秋平(復旦大學附屬中山醫院)、李俠(空軍軍醫大學西京醫院)、李佑祥(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)、李宗正(寧夏醫科大學總醫院)、梁傳聲(中國醫科大學第一附屬醫院)、梁國標(解放軍北部戰區總醫院)、劉建民(海軍軍醫大學附屬長海醫院)、劉健(海南省人民醫院)、羅祺(吉林大學第一附屬醫院)、繆中榮(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)、任少華(山西省人民醫院)、史懷璋(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)、萬傑清(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)、汪陽(南昌大學第一附屬醫院)、王大明(北京醫院)、王隴德(國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會)、王志剛(山東大學齊魯醫院青島院區)、吳紅星(新疆自治區人民醫院)、吳科學(西藏自治區人民醫院)、肖福順(天津醫科大學總醫院)、謝曉東(四川大學華西醫院)、許璟(浙江大學醫學院附屬第二醫院)、許奕(海軍軍醫大學附屬長海醫院)、楊華(貴州醫科大學附屬醫院)、楊銘(解放軍中部戰區總醫院)、楊鵬飛(海軍軍醫大學附屬長海醫院)、張鴻祺(首都醫科大學宣武醫院)、張揚(安徽省立醫院)、張永巍(海軍軍醫大學附屬長海醫院)、張佔普(內蒙古醫科大學附屬醫院)、趙振偉(空軍軍醫大學唐都醫院)、朱剛(陸軍軍醫大學西南醫院)、朱卿(蘇州大學附屬第二醫院)
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