（城鎮職工基本醫療保險和生育保險政策十問）
一、隴南市城鎮職工有哪些醫療保障？
城鎮職工有基本醫療保險、職工大病保險、公務員醫療補助和生育保險“四重醫療保障”措施。
二、城鎮職工醫療保險和生育保險的參保範圍有哪些？
（一）黨政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
（二）國有企業、集體企業、私營企業及其職工，港澳臺及外商投資企業的中方職工。
（三）外地駐隴辦事機構及其職工。
（四）上述單位的退休人員（包括退職人員），但不包括長期在境外工作人員和退休後在境外定居人員。
（五）老紅軍、離休幹部、建國前參加革命工作的退休老工人、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
（六）無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制人員及其他靈活就業人員，由個人按規定參加職工基本醫療保險。
（七）生育保險參保範圍不含退休人員。
三、城鎮職工醫療保險和生育保險繳費標準是多少？
職工基本醫療保險和生育保險合併實施，實行屬地原則，參保繳費由單位和在職職工共同繳納，其中，各級財政負擔單位按在職職工上年度工資總額的6.35%繳納（職工醫保6%，生育保險0.35%），企業及其他自繳費單位按在職職工上年度工資總額的6.5繳納（職工醫保6%，生育保險0.5%），在職職工均按照上年度工資總額的2%繳納。
四、退休人員如何享受城鎮職工醫保和生育保險？
（一）自2019年1月起，職工醫保退休人員不在繳費，退休時參保年限達到15年的直接享受醫保待遇，達不到15年的需要補交夠15年，退休後可繼續享受醫保待遇；
（二）退休人員不納入生育保險範圍。
五、職工醫保個人賬戶資金如何劃撥？
由在職職工個人繳納2%的基本醫療保險費以及從單位繳費中按比例劃入個人賬戶的基金構成（不含生育保險繳費），其中：單位繳納的6%醫療費按在職職工工資的1.6%劃入在職職工個人賬戶，退休人員個人賬戶全部由單位繳費的6%中按本人工資的3.8%劃入。
參加了隴南市公務員醫療補助的人員（含退休人員），在參保單位3%的繳費總額中，將1%劃入個人帳戶。
六、職工醫保個人賬戶使用範圍？
個人賬戶資金可在定點醫療機構門診就醫的醫療費用；定點零售藥店購藥的費用；其它應由個人負擔的醫療費用。
七、職工醫保和生育保險住院醫療費用如何報銷？
（一）年度最高支付限額。年度內基本醫療保險統籌基金最高支付限額8萬元。超過年度最高支付限額8萬元以上的部分由大病保險公司按照服務協議予以報銷。
（二）住院起付標準。 一級醫院400元，二級醫院600元，三級醫院800元，同一年度多次住院的，從第二次住院起，起付標準依次遞減15％。
（三）“醫保目錄”報銷比例。住院治療所用藥品、檢查、治療、材料等費用，按照“甘肅省醫保目錄”類別計算，甲類藥品100%報銷、乙類藥品費用由個人負擔10%、特殊檢查和治療費用（含特殊材料）由個人負擔15%，不再醫保目錄內的不予報銷。
（四）住院費用個人負擔比例。起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由醫保基金支付，但個人也要負擔一定比例。
起付線至40000元的，在職職工個人負擔8%，退休人員負擔6%；40001至80000元的，在職職工個人負擔6%，退休人員負擔4%；80000元以上的，在職職工個人負擔4%，退休人員負擔2%。
（五）離休人員醫療費用報銷。按照《隴南市市直單位離休人員醫療費管理實施細則》（隴勞社發[2005]100號）精神，以及國家和省上有關政策規定的範圍內實報實銷。
（六）生育保險住院費用報銷。
1.生育保險住院費用報銷依照職工醫保報銷政策執行。
2.男職工配偶無工作單位的，需提交夫妻雙方身份證、社保卡複印件、其配偶所在地村（社區）委會出具的無工作單位證明和未參加城鄉居民醫療保險的證明，可享受生育保險住院費用報銷，不發放生育保險津貼。
（七）市域內跨縣區就醫。全市參保職工在隴南市域內跨縣區住院治療時，市轄區內所有定點醫療機構均實行“一站式”即時結算，參保患者只需結清個人承擔費用。定點醫療機構需按照患者所在縣區分類記賬，並向本縣區醫保經辦機構提交醫保費用撥款申請。
（八）省內和跨省異地就醫。轉診到隴南市外定點醫療機構需要辦理異地就醫備案手續，可享受異地直接結算，按照隴南市職工醫保政策、就醫地醫保目錄報銷。未辦理備案手續私自轉診的，由患者個人先行墊付住院費用，回參保地醫保經辦機構辦理報銷，報銷比例降低10個百分點。
八、生育保險津貼如何計算和發放？
（一）生育保險津貼發放標準根據《計劃生育條例》規定的180天生育產假和參保單位申報上年度本人月繳費基數計算津貼標準。例如：180天×（上年度本人月繳費基數/30天）=生育津貼。
（二）生育保險津貼由參保單位申領，用於發放參保女職工生育產假期間的工資，確保生活保障。需提交參保單位證明和填寫生育保險津貼申領表。
九、城鎮職工大病保險如何參加和辦理？
（一）參保範圍。所有參加市直城鎮職工基本醫療保險的職工和退休人員、行政事業單位及企業單位離休人員。
（二）籌資標準。大病保險籌資標準為每人每年150元，其中：單位繳費100元、個人繳費50元。
（三）報銷標準。 參保職工年度內產生符合醫保政策規定的住院費用總額，經基本醫保按照規定報銷後，超出基本醫療保險最高支付限額8萬元以上25萬元以下的（含25萬元），由大病保險公司按照90%報銷；25萬元以上的由大病保險公司按照95%報銷，不設封頂線。
（四）報銷流程。經基本醫保報銷後，符合職工大病保險範疇的，由醫保部門推送至大病保險公司辦理，報銷費用由大病保險公司匯入參保患者社保卡銀行賬戶中。
十、隴南市公務員醫療補助政策具體有哪些？
（一）公務員醫療補助參保範圍。
1.符合《中華人民共和國公務員法》規定的全市國家行 政機關工作人員和退休人員。
2.經批准列入依照國家公務員制度管理的全市事業單位的工作人員和退休人員。
3.經批准列入參照國家公務員制度管理的市、縣區黨群機關，人大、政協機關，各民主黨派和工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員。
4.財政全額統發工資的事業單位工作人員和退休人員。參加城鎮職工基本醫療保險財政差額撥款的事業單位，由單位繳納公務員醫療補助統籌經費，工作人員和退休人員享受公務員醫療補助。
5.中央和省駐隴南單位以及實行省以下垂直管理單位的工作人員醫療補助可參照本辦法，由單位自願參保，參保後享受公務員醫療補助。
（二）公務員醫療補助籌資標準和資金來源。隴南市公務員醫療補助籌資標準暫定為參保單位上年度在職職工工資總額的3%（其中1%劃入個人帳戶，用於補助門診醫療費）， 由各級財政按單位性質和收支情況在預算中予以安排或補助。財政統發工資的單位，由同級財政列入當年財政預算予以安排並劃撥該單位，由單位繳稅務部門；各縣區徵繳的醫療補助經費由市稅務局按期劃入市級醫療補助經費財政專戶，實行市級統籌管理。
（三）公務員醫療補助參保人員類別。實施公務員職務與職級並行制度後，參保人員按並行職級級別享受公務員醫療補助。
第一類：具有正高級專業技術職稱並被聘任為正高級專業技術職務的高級知識分子及退休人員。
第二類：經國務院批准享受政府特殊津貼的專家。
第三類：經省委省政府批准的甘肅省優秀專家。
第四類：經人社部批准的有突出貢獻的中青年專家。
第五類：廳局級幹部及退休人員。
第六類：縣處級幹部及退休人員。
第七類：其他人員。
（四）公務員醫療補助住院報銷範圍和標準。公務員醫療補助主要用於符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準的醫療費用補助，年度內最高補助限額不超過20萬元。
1.住院起付標準的補助。第一類至第五類人員補助85%,第六類人員補助80%,第七類人員補助75%。
2.住院起付標準以上、最高支付限額以內，應由個人負擔的醫療費用的補助：第一類至第五類人員補助90%,第六類人員補助85%,第七類人員補助80%。
3.職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，經職工大病保險報銷後的醫療費用補助：第一類至第五類人員補助95%,第六類人員補助90%,第七類人員補助85%。
4.第一類至第六類人員在就診、住院時除按上述規定享受醫療補助外，對住院期間幹部病房與基本醫療保險服務設施標準之間的差額費用給予補助90%。
（五）公務員醫療補助報銷流程。
1.經城鎮職工基本醫療保險報銷後，如進入職工大病保險範圍的，應先進行大病保險報銷，再進行公務員醫療補助。
2.經城鎮職工基本醫療保險報銷後，不進入職工大病保險範圍的，可直接進行公務員醫療補助。
3.城鎮職工基本醫保、職工大病保險、公務員醫療補助實行“一站式”即時結算，參保患者只需結清個人承擔費用。異地就醫即時結算的，由參保患者本人提供異地就醫結算憑證，回參保地醫保經辦機構辦理大病保險和公務員醫療補助。
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