10.15 他三歲，用了一年半的時間，趕跑了腫瘤君

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兩歲，是寶寶可愛又淘氣的年齡。

快滿兩歲的康康，也是這樣。

但是偶然之中，媽媽感覺康康腹部有一塊腫物，在右側。但是摸壓上去，康康沒覺得痛，也沒有出現噁心、嘔吐等現象。

那是去年2月的事。

去醫院做了B超檢查，發現是肝內有“多發實性佔位病變”。全腹部CT檢查發現肝右葉有一個巨大腫塊（136mm × 90mm），可能是惡性腫瘤。血液檢查發現甲胎蛋白（AFP）爆表：> 121000 ng/ml。

4歲以下兒童，如果CT查出肝臟有問題，同時AFP超標，那有90%的可能性是肝母細胞瘤。

除了肝，在雙肺也發現疑似多發轉移瘤。

康康這個年齡的寶寶，應該都是學會了走路，滿地亂跑，有的還會游泳。但是康康走上了化療之路。

2月中，康康開始了化療，用了順鉑、吡柔比星。每個月做一個療程，做了3個月。

5月底，化療改為異環磷酰胺、卡鉑、依託泊苷，做了一個療程。在這次化療中，康康反覆出現高熱、咳嗽、咳痰，經對症治療後緩解。

6月初進行胸腹部CT複查，發現病灶縮小，但是仍有活性。6月中，康康進行了“腹腔鏡肝右動脈結紮和右半肝分割術”。7月初，又進一步進行了“腹腔鏡右半肝切除術”。

術後病理檢查結果確診為肝母細胞瘤，淋巴結未見腫瘤轉移；膽囊組織未見腫瘤。

從7月到11月，康康又做了5個療程的化療，依然是每個月一個療程，化療使用的是異環磷酰胺、卡鉑、依託泊苷。

12月，經PET-CT檢查，發現康康右肺上葉後段、右肺下葉背段有新發多髮結節，代謝較活躍。左肺上葉下舌段小結節較前縮小。對這些結節，都不能排出轉移瘤的可能性。

血液檢查發現，AFP又再次升得很高，達1078ng/ml。結合肺部病灶，考慮肝母細胞瘤復發，因此康康開始了二線化療方案：三氧化二砷+異環磷酰胺+吡柔比星+卡鉑+依託泊苷。進行了兩個週期化療。

這期間，康康出現發熱，經過抗感染治療，症狀好轉。

2019年2月，從康康剛檢查出疾病算起來，已經有一年了。AFP指標為498.9 ng/ml，仍然很高。胸部CT複查，發現左肺上葉下舌段結節較前增大，轉移瘤的可能性增大。

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因為可能出現的復發和轉移情況，康康的父母聯繫了MORE Health （愛醫傳遞 ），尋找美國醫生提供治療建議。

提供會診意見的是美國哈佛醫學院、美國丹娜法伯/波士頓兒童癌症和血液疾病中心的腫瘤專家Allison F. O'Neill醫生。

Dr. O'Neill首先注意到康康在去年診斷有4期肝母細胞瘤之後，術前術後所接受的化療與國外的常規化療方案都非常不一樣。

針對康康這樣高風險的患者，美國是按照COG（ChildrenOncology Group，兒童腫瘤組織）所推薦的方案，歐洲是按照SIOPEL方案（International Childhood Liver Tumours Strategy Group, 國際兒童肝腫瘤治療策略組織），日本是按照JPLT-2（JapanesePediatric Liver Tumours Group，日本兒童肝腫瘤組織）的方案。這些方案，所使用的都是逐漸累加劑量的順鉑或是吡柔比星/多柔比星方案。

但是康康所接受的是完全不同的方案。

雖然在原發腫瘤手術切除之後，康康的AFP水平明顯降低，但在多個療程異環磷酰胺/卡鉑/依託泊苷方案化療後卻並未出現過多改善。可能的原因有這樣一些：

• 肺部或肝部殘餘病灶

• 對化療藥物出現抗藥性

• AFP檢測不準確

假設AFP的檢查沒有問題，那可以斷定是康康身體裡還有殘餘病灶，而且對當前正在接受的藥物治療沒有應答。

目前唯一可能治癒康康的方案，是切除全部殘餘病灶，並使用有效的化療藥物。

從現有病理報告來看，並不清楚原發腫瘤切除術時的切緣是否乾淨，沒有腫瘤細胞？同時，影像學檢查結果也需要由可以信賴的專家會診複查。如果無法親自對康康進行檢查，也無法獲得可靠的病理結果會診，Dr.O'Neill認為所能夠提供的建議將十分有限。

即便如此，Dr. O'Neill仍然比較擔憂康康活躍的殘餘病灶，並給出了兩條建議：

1. 嘗試額外幾個療程含順鉑/多柔比星（或吡柔比星）的化療方案。劑量需參照SIOPEL4或JPLT-2。

2. 如果AFP水平有所降低，可考慮對殘餘病灶進行切除。如果殘餘病灶均在肺部，那麼可考慮切除肺結節即可。但如果肝部仍有殘餘病灶，那麼則需要選擇更為積極的手術方案，且有可能需要肝移植。

二月底，在與康康的國內主治醫生視頻會診溝通之後，Dr.O'Neill建議立刻進行開胸手術，越快越好，切除在影像檢查中看到的病灶。

從康康的治療過程來看，因為已經經過多輪化療，這個肺部病灶基本不太可能在繼續化療的情況下消失，而剩餘的肺部病灶就是AFP產生的源頭。在這種情況下，進行局部手術處理可能達到治癒的目的。如果不手術，很有可能在繼續化療的情況下產生耐藥性，情況會惡化。

而如果在手術中發現有不能切除的一些病灶，也不建議進行全肺放療。因為孩子還小，全肺放療的副作用不可忽視。全肺放療只有在持續存在病灶（對化療沒有任何響應）或者復發的情況下才考慮進行。

在手術之後，Dr. O'Neill建議繼續給康康進行化療，爭取能夠徹底清除微小殘留腫瘤細胞。在時機上要儘早，爭取手術完成兩週後就開始。如果化療讓AFP迅速變為正常，即可考慮停止後期的化療。如果AFP不能很快正常，可以使用⻓春新鹼和伊立替康進行維持治療。在美國，用長春新鹼和伊立替康的組合，在肝母細胞瘤裡（尤其是高危組）有比較好的治療經驗。目前有案例報告顯示，在肺部復發或者有頑固性肺部病變的患者中，使用⻓春新鹼和伊立替康治療6-12個月，可以促成⻓期緩解。

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在會診的同時，康康還在進行了之前的二線化療方案，到了3月，康康已經完成了四個週期的二線化療。4月初，康康進行胸部CT複查，發現左肺上葉下舌段結節較前縮小，原來是8mm x 5mm，現在6mmx 3mm。

根據Dr. O'Neill的建議，康康在4月進行了開胸手術，進行左肺腫物切除、胸腔粘連鬆解、左肺動靜脈探查、胸腔閉式引流術。術後病理檢查確認左肺上葉腫物為肝母細胞瘤轉移。

在手術之後，國內的主治醫生也參考Dr. O'Neill的建議進行了化療。

5月初進行的化療，化療藥物使用了順鉑、吡柔比星、5-Fu、長春新鹼化療。5月底 AFP已經降為28.24ng/ml。

5月底再次化療，化療藥物為長春新鹼、異環磷酰胺、伊立替康。化療後出現骨髓抑制，予對症治療後好轉。6月中AFP為25.63 ng/ml。

6月中再次化療，化療藥物為順鉑、吡柔比星、5-Fu、長春新鹼。7月初AFP為26.75ng/ml。

7月初重複化療，但因為體重增加，劑量也適當增加。最新的一次檢查中，AFP為24 ng/ml。

AFP的正常值為25 ng/ml以下，這說明在二次手術及化療之後，

4

在諮詢中，康康的父母問了Dr. O'Neill一個問題：如何保護聽力？

對於非晚期的肝母細胞瘤，標準治療方案是手術結合順鉑化療，治癒率可以達到90%以上。但是，有高達60%以上的患者，在化療之後都會出現不同程度的聽力損傷。有臨床研究發現，如果在順鉑治療後6～8小時內給予硫代硫酸鈉，可以取得保護聽力的效果，大大減少出現聽力損傷的比例[1]。

對於早期的肝母細胞瘤，有最新的臨床研究表明，如果減少手術後維持化療的劑量，不會影響生存率，同時也大大減少聽力的損傷[2]。

但是，這是對於非晚期的肝母細胞瘤的情況，如果是晚期患者，目前認為使用硫代硫酸鈉可能會影響治療的效果，甚至影響患者的生存率。對於康康的病情，Dr.O'Neill不建議使用硫代硫酸鈉。

康康使用過的一個藥物是阿米福汀。但是，肝母細胞瘤治療的臨床數據表明，

在治療中，康康還接受了一個藥物：三氧化二砷。這個藥物，其實有一個比較熟悉的名字：砒霜。這個藥物確實被用來治療一種特殊的白血病：急性早幼粒細胞白血病，但是目前沒有用任何正規的隨機臨床試驗研究過其對於肝母細胞瘤治療的有效性，因此O'Neill也不建議使用。

5

據統計，中國每年有高達4萬個孩子得癌症，他們的生存率比歐美要低20% (4)。

在所有癌症中，白血病和淋巴瘤是血液系統的腫瘤，其餘的都是實體瘤。兒童腫瘤裡，血液系統腫瘤佔40%，實體瘤佔60%。兒童實體瘤中，接近一半的是腦瘤，其餘的都是各個器官的腫瘤。

有這樣一個說法：兒童實體瘤的患者平均要被誤診5次。因為不能及時正確診斷，也缺少規範的治療標準，導致中國小患者的生存率顯著低於歐美。

與其他的小患者比起來，康康已經比較幸運了，不算是被誤診。但是，因為發現的時候已經是晚期，治療也就不易。肝母細胞瘤常見的轉移，就是肺轉移。在第一次手術切除肝部的病灶之後，因為肺部還有病灶，僅靠術後的化療，很難將AFP指標降到正常。

同時，由於對晚期腫瘤和癌症存在僵化的認識，覺得無法通過手術治癒，對於採取必要的手術也比較猶豫。

康康是肝母細胞瘤，發病率是每百萬人中有大約一例。因為國內病例少，實際的治療經驗也就缺乏。在康康的案例中，如果僅僅通過增加化療的劑量，更換化療的藥物，還是很難獲得完全緩解，更別說治癒了。同時，因為化療帶來的副作用，康康小小的身體不見得能夠承受。

像康康這樣的兒童腫瘤，因為容易誤診，與國際治療方案也沒有完全接軌，因此尋求國際專家會診或許是獲取最佳治療方案的捷徑。

國外的臨床治療指南，其實是一個很好的系統知識，是對具體疾病治療經驗的總結。第一時間就按照指南進行治療，才最有可能獲得最好的治療結果。

巨人的肩膀已經在那，要不要站上去，只是一個選擇。

在獲得國外醫生的治療建議之後，康康目前算是獲得了完全緩解。

希望康康能夠獲得長期的完全緩解。

參考文獻

1. Brock, P.R., et al., Sodium Thiosulfate for Protection fromCisplatin-Induced Hearing Loss. The New England journal of medicine, 2018. 378(25): p. 2376-2385.

2. Katzenstein, H.M., et al., Minimal adjuvantchemotherapy for children with hepatoblastoma resected at diagnosis (AHEP0731):a Children's Oncology Group, multicentre, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 2019. 20(5): p. 719-727.

3. Katzenstein, H.M., et al., Amifostine does not preventplatinum‐induced hearing lossassociated with the treatment of children with hepatoblastoma: A report of theIntergroup Hepatoblastoma Study P9645 as a part of the Children's OncologyGroup. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society, 2009. 115(24): p. 5828-5835.

4. 李治中: 實體瘤患兒平均被誤診5次，兒童癌症的治療到底是不是難題？“向日葵兒童”公眾號。

（作者：張洪濤，筆名“一節生薑”。賓夕法尼亞大學醫學院病理及實驗醫藥系研究副教授，研究領域：癌症的靶向治療以及免疫治療。著有科普讀物：《吃什麼呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以談最前沿的醫學研究，也可以講最通俗的故事。本文純屬科普，為保護隱私，患者名使用了化名。若有具體病情，請找靠譜的醫生診斷。題圖：Madalin Calita from Pixabay）

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